PDA

Просмотр полной версии : парадоксы организма


Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы
25.11.2018, 14:26
ПАРАДОКС КОДМАНА

Прием Кодмана (рис. 26-30) выполняется следующим образом:

- из исходного положения (рис. 26 профиль и 27 фас), при котором верхняя конечность вертикально свисает вдоль туловища, ладонь повернута кнутри, а большой палец - кпереди Av;
- отведите ее на +180° во фронтальной плоскости (рис. 28);
- исходя из данного положения, когда большой палец направлен кнаружи, разогните верхнюю конечность на -180° в сагиттальной плоскости (рис. 29);
- при этом верхняя конечность будет вновь располагаться вертикально вдоль туловища, но ладонь окажется повернутой кнаружи, а большой палец - кзади (рис. 30).

Это движение можно осуществлять и в обратном направлении, начав со сгибания на 180°, за которым последует приведение на 180°. Конечность ротируется кнаружи на 180°.

Нетрудно заметить, что изменилась ориентация ладони и что конечность повернулась вокруг своей оси на 180°. Этот прием был назван парадоксом Кодмана. Это двойное движение, при котором за отведением следует разгибание, автоматически сочетается с внутренней ротацией на 180°. Таким образом, последовательные движения в плечевом суставе по отношению к двум осям вызывают механическое непроизвольное движение вокруг продольной оси верхней конечности. Эта сочетанная ротация (Мак Конэлл) имеет место только при последовательных движениях, т.е. при движениях, выполняемых одно за другим по отношению к двум осям сустава с двумя степенями свободы. В данном случае плечевой сустав, который обладает тремя степенями свободы, функционирует как двухосевой сустав. Это объясняется в неплоскостной геометрии, как показал Риман на сферической поверхности. Со времен Эвклида известно, что в одной плоскости сумма углов треугольника равна 180°. Если в сфере (например, в апельсине) вырезать треугольник, образованный двумя меридианами соответственно 0 и 90° и ограниченный внизу экватором (рис. 31), получится пирамида, имеющая в основании треугольникоподобную кривую (рис. 32). Но в этом случае сумма углов данного треугольника будет превышать 180°, так как к сумме добавятся три прямых угла, равных 270°.

Представим теперь совершенно фантастический эксперимент (рис. 34), как любил делать Эйнштейн: вы отправляетесь с Южного полюса прямо в направлении Северного полюса вдоль меридиана 90°. Придя на Северный полюс, вы отправляетесь снова на Южный по меридиану 0°, но не повернувшись на 90°. Таким образом вы идете задом наперед. Признаться честно, пройти так 20 000 км нелегко! Итак, в результате некоторых усилий вы приходите на Южный полюс и встречаетесь спиной к спине с вашим отражением в исходный момент эксперимента. Таким образом, вы повернулись вокруг собственной оси на 180°, не отдавая себе в том отчета! А также вы произвели сочетанное вращательное движение Мак Конэлла. В неплоскостной геометрии - это добавление двух прямоугольных треугольников (рис. 33), в которых шесть углов, равных 90°, в сумме дают 540°, что превышает известную сумму двух треугольников в одной плоскости (180°+180° = 360°). Вот откуда получился поворот на 180° вокруг своей оси во время эксперимента вокруг Земли.

Но обычно плечевой сустав не работает как данная модель: после двух полных циклов сустав должен развернуться на 360°, а это физиологически невозможно.

Если конечность произвольно и одновременно ротирует кнутри на 180° вокруг третьей оси, то кисть после завершения эргономического цикла оказывается в том же положении, что и «на старте», и ее большой палец повернут кпереди. Такие циклы часто используются спортсменами (профессионалами и любителями) при выполнении повторяющихся движений, например при плавании. Эта произвольная осевая ротация, названная Мак Конэллом дополнительной ротацией, может осуществляться только в суставах с тремя степенями свободы, она существенна для завершения эргономического цикла. Это можно отчетливо проверить на себе. Начните из исходного положения после внутренней ротации, чтобы ладонь была повернута кнаружи и большой палец - кзади. Попробуйте отвести конечность на 180°, но после 90° это движение окажется невозможным, пока вы произвольно не поменяете внутреннюю ротацию на наружную. Анатомические факторы, такие как натяжение связок и мышц, ограничивают сочетанную внутреннюю ротацию, и произвольная наружная ротация становится необходимой, чтобы покончить с дополнительной внутренней ротацией и завершить эргономический цикл. Отсюда становится понятной потребность в наличии трехосевого сустава у корня конечности.

Подводя итог, отметим, что в плечевом суставе возможны два типа осевой ротации: произвольная, или дополнительная, и автоматическая, или сочетанная.

В определенные моменты эти два движения суммируются алгебраически:

- если произвольная ротация равна нулю, то автоматическая ротация будет максимальной, что ведет к (псевдо)парадоксу Кодмана;
- если произвольная ротация происходит в том же направлении, что и автоматическая, то последняя усиливается;
- если произвольная ротация происходит в противоположном направлении, то автоматическая ротация уменьшается или даже отменяется, обеспечивая эргономический цикл.

"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи

https://pp.userapi.com/c849524/v849524477/c7a85/dRv_U2J3mBw.jpg

https://pp.userapi.com/c849524/v849524477/c7a8e/3BPW3g2f0J0.jpg

Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы
27.11.2018, 16:29
ФИБРОМИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.
Г.А.Иваничев, "Мануальная медицина".

Существующие представления о возможности мышечно-фасциальной боли в качестве самостоятельного синдрома в настоящее время снова проходят испытания на научную обоснованность и практическую важность. Если практическая сторона проблемы не вызывает доказательств - больных с миофасциальной болью много в любой медицинской специальности, то научная часть ее стала объектом интереса не только клиницистов, но и представителей фундаментальных наук. Кажущаяся междисциплинарность проблемы, участие в ее разработке представителей различных научных направлений, придерживающихся порой противоположных взглядов в отношении даже очевидных фактов, способствовали появлению в медицинском и немедицинском обиходе нового термина "фибромиалгия". Достаточно сказать, что проблема фибромиалгий включена в программу 4 Всемирного конгресса по мышечной боли (Италия, 1998, август) отдельным разделом, в Германии 23-25 октября 1997 года в Bad Nauheim прошла международная конференция по фибромиалгическим синдромам.
Существо проблемы фибромиалгий или генерализованной тендомиопатии заключается в том , что локальная болезненность различных мышц сопровождается рядом клинических проявлений, не являющихся специфическими. К их числу относятся: распространенная костно-мышечная боль длительностью свыше 3 месяцев, локализованная в шее и плечевом поясе, спине, ишиокруральной мускулатуре, утренняя скованность более 30 минут, утомляемость, нарушения сна, головная боль, депрессия, вегетативные расстройства.
Обязательными клиническими критериями фибромиалгий являются распространенная боль мышц, связок и скованность суставов более 3 месяцев, наличие специфических болезненных точек при отсутствии соматических заболеваний, способных вызвать эту боль. Этот подход позволил диагностировать фибромиалгию у 4,4% норвежских женщин, у 10 миллионов американцев, у 9,8% русских пациентов.
В результате многочисленных исследований морфологических и физиологических параметров пораженных мышц, иммунного статуса, вегетативной нервной системы, психологических особенностей пациентов установилось мнение, что фибромиалгия не является самостоятельным заболеванием. Неясными в патогенезе заболевания остаются факторы преобразования местной мышечно-фасциальной болезненности в генерализованный алгический синдром, участия в этом процессе вегетативной, имунной, психической сферы и установления между этими звеньями достоверной связи. Некоторые авторы фибромиалгический синдром и миофасциальный болевой синдром считают совершенно разными заболеваниями. В то же время допускается системный характер процесса с участием центральной нервной системы, включая эндокринные механизмы.
Лечение больных с фибромиалгией вследствие нерешенности задач по установлению механизмов развития и отсутствия надежных клинических критериев диагностики проводится с использованием большого спектра лекарственных средств (включая психотропные препараты), физиотерапевтических, психотерапевтических методик, имеющих неспецифический характер. Установлен положительный результат применения мануальной терапии и акупунктуры. Указывается нестабильность полученных лечебных эффектов.
Таким образом, мышечная боль, игнорировшаяся как неврологическая проблема, становится в ряд приоритетных задач общей невропатологии.

Следует выделить расстройства сна, сопряженные невротическими и депрессивными реакциями. Дисфункция ретикулярной формации вследствие активности значительной по продолжительности и минимальной по интенсивности миофасциального происхождения способна дестабилизировать антиневротическую систему, вызывая соответствующие синдромы. Уместно в этой связи напомнить, что одним из диагностических критериев фибромиалгического синдрома является продолжительность клинических проявлений не менее 3 месяцев. Этот срок достаточен для формирования развернутого психовегетативного синдрома с упомянутыми проявлениями. Функциональный дефицит противоболевой системы является составной частью этого сложного синдрома.
Диагностика фибромиалгического синдрома с описанных должна опираться на стадийность развития патологических проявлений.
Классификация фибромиалгического синдрома с позиций развития патологического процесса и степени участия в нем различных функциональных систем:
1.ФИБРОМИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ выражается местной болезненностью (включая триггерные феномены), локальным уплотнением и судорожным ответом миофасцикулярных гипертонусов. Их распределение и количество в мышцах, фасциях, надкостнице и сухожилиях принципиального значения не имеют. Появляются укороченные и вялые мышцы. Вегетативные расстройства определяются местными изменениями - местная пиломоторная реакция, потливость, снижение электрокожного сопротивления и др. Сюда относятся хорошо известные синдромы отдельных мышц (передней лестничной, грушевидной, малой грудной, задней нижней мышцы головы и др.).
2.ФИБРОМИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ определяется совокупностью описанных симптомов и изменением двигательного стереотипа. Патологический динамический стереотип выражается в появлении перекрестных симптомов, изменении осанки, снижение "ловкостных" характеристик сложных двигательных комплексов. Типичны жалобы больных на утреннюю скованность движений, ломоту во всем теле, проходящие после разминки. Вторичный синдром вегетативной дисфункции может быть в форме негрубых астенических проявлений, сужения диапазона вегетативного реагирования, характерна метеочувствительность жалоб больных на болезненные переживания. Депрессивные реакции не характерны. Нарушения сна не являются типичными.
3. ФИБРОМИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ВЫРАЖЕННОЙ ТЯЖЕСТИ характеризуется всем комплексом жалоб предыдущих двух групп тяжести заболевания в сочетании с депрессивными, астеническими реакциями. Характерен "синдром хронической усталости". Вегетативные расстройства значительные, возможны неспецифические сдвиги в эндокринных и иммунных механизмах регуляции гомеостаза в виде отдельных синдромов.

ЛЕЧЕНИЕ ФМС предусматривает учет стадийности и тяжести болезненного процесса.
ПРИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ФМС достаточны местные лечебные комплексы, направленные на коррекцию изменений мышц и сегментарной регуляции двигательной активности. Это отдых мышцы, массаж, релаксация гипертонусов и укороченных мышц (мануальная терапия, физиотерапия и пр.). Полезны пунктурная аналгезия МФГ, инфильтрации новокаина или других анастетиков. Показана акупунктура.
ПРИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ МФС в предыдущий лечебный комплекс должны быть включены упражения по перестройке порочного двигательного стереотипа в нормальный. Достигается это методикой сенсомоторной активации по V.Janda. Суть методики сводится к активации экстероцепции и проприоцепции с нижних конечностей с последующими нагрузками различной степени сложности на отдельные звенья локомоторной системы. При этом особое внимание обращается на релаксацию укороченных и активацию вялых мышц. Вегетативные расстройства хорошо купируются акупунктурой, водными процедурами, сауной.
ВЫРАЖЕННЫЙ ФМС требует применения значительного арсенала медикаментозных препаратов (антидепрессанты, психоактиваторы, снотворные), психотерапии. Средства общего воздействия в этой стадии заболевания в начале лечения должны быть ведущими. В последующем, по мере компенсации невротических, депрессивных, вегетативных расстройств необходимо активизировать лечебные мероприятия второго этапа.

https://pp.userapi.com/c845019/v845019342/13a913/p1oibVpLYRQ.jpg
https://pp.userapi.com/c845019/v845019342/13a91a/CvOyo-gWTw0.jpg

Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы
27.11.2018, 20:54
Аддукторный синдром

Синдром сводится к местным болям в области этих мышц, их болезненности при пальпации или растяжении, к отраженным болям, а также к контрактурному напряжению мышц. Вследствие этого возникают ограничения движений в тазобедренном суставе, задние отделы таза на больной стороне поднимаются, бедро слегка сгибается и приводится, из-за чего больной опирается не на всю стопу, а лишь на носок.

В медиальную группу мышц бедра входят: нежная, длинная и короткая приводящие, большая приводящая и гребешковая. Все три приводящие мышцы прикрепляются к шероховатой линии бедра. Особенно широким сухожильным веером к этой линии прикрепляются длинная и большая приводящие мышцы. Среди них длинная приводящая, хотя она по размерам и уступает большой приводящей мышце, привлекает большее внимание врачей. Возможно, это происходит в силу ее более поверхностного расположения и большей доступности для пальпации. Начинается она мощным сухожилием от лонной кости ниже лонного бугорка латеральнее нежной мышцы. Затем, постепенно расширяясь, она направляется книзу и прикрепляется к средней трети шероховатой линии бедра. В иннервации мышцы участвуют лишь корешки L2-L3 — передняя ветвь запирательного нерва. При поражении этого нерва аддукторы бедра напряжены и болезненны в момент, когда у больного в положении на боку поднимают больную ногу.

Однако дело не в одном лишь запирательном нерве, т.к. совокупность приводящих мышц получает иннервацию из всех поясничных корешков. В частности, большая приводящая мышца получает ветви и от седалищного нерва. Эта широкая зона иннервации, по мнению L.Konek, M.Aranyosi (1964), и повинна в том, что в аддукторах часто возникает контрактура: какой бы корешок ни пострадал, аддукторные мышцы оказываются адресатами соответствующих патологических импульсов. Боли и напряжение в аддукторах бедра возникают и при грыже диска Ly-Si — при компрессии корешка. Контрактуру аддукторов упомянутые венгерские авторы обнаружили у 3/4 больных люмбоишиальгией.

С этим не согласуются наблюдения J.Travell (1950), согласно которым поражение захватывает не аддукторы вообще, а преимущественно одну мышцу (adductor longus syndrome). Автор основывала свои выводы на 50 наблюдениях. Опираясь на клинические аналогии, можно допустить, что длинная приводящая мышца, подобно передней лестничной или грушевидной, функционирует в относительно неблагоприятных рычаговых условиях. Она относительно тонка и длинна сравнительно с другими приводящими мышцами бедра. При спортивных повреждениях патологию этой мышцы отмечают у футболистов, лыжников, фехтовальщиков и художественных гимнастов.

P.C.Schneider (1963) обратил внимание на частое поражение участка лонной кости, где берет свое начало двусуставная мышца («gracilis syndrome»). Наблюдается нередко у футболистов, перегружающих аддукторы бедра. Сверлящие боли распространяются от паха на всю зону иннервации запирательного нерва. В очаге поражения рентгенологически и гистологически находят очажки некроза и склероз.

Естественно, что контрактурные изменения мышц в области тазобедренного сустава не могут рассматриваться вне связи с нейродистрофическими изменениями соответствующей периартикулярной соединительной ткани и тканей самого сустава. Напомним, что наиболее типичной защитной установкой при коксартрозе является легкое сгибание и приведение бедра с некоторым вращением его кнаружи. Такую установку ортопеды объясняют уменьшением натяжения капсулы сустава. Действие это, особенно вращение бедра кнаружи, осуществляется наиболее активно длинной приводящей мышцей благодаря особенностям ее прикрепления широким сухожилием к косо направленной шероховатости бедра. Источником ее напряжения могут быть и другие очаги. Г.Г.Смыслов (1935) обратил внимание на отдачу болей в аддукторы бедра при патологии в области квадратной мышцы поясницы или наружной запирательной мышцы. Рефлекторный спазм приводящих мышц J.Travell (1950) наблюдала у отдельных больных с опухолями поясничных межпозвонковых и тазобедренных суставов. В случае такого рефлекторного напряжения мышцы оно снимается новокаинизацией лишь на короткое время, тогда как при воздействии на первично пораженные миофасциальные ткани достигается более прочное исчезновение контрактуры и болей.

В условиях изменения позы при ишиальгическом сколиозе, особенно в фазу ремиссии, поражение аддукторов бедра происходит в связи с постуральными перегрузками. Напомним, что на больной ноге при стоянии или ходьбе аддукторы бедра подвергаются перегрузкам в тех случаях, когда туловище наклонено в сторону здоровой ноги.

Согласно данным нашей клиники, из 375 больных с некорешковыми синдромами поясничного остеохондроза на боли в зоне аддукторов бедра жаловались 27 человек.

Все перечисленные объяснения аддукторных контрактур и их преобладание над абдукторными отражают роль периферических факторов, начиная от биохимических и кончая рефлекторно-миоадаптивными. Однако в реализации их важное место занимает и фактор церебральный: защитный аддукторный рефлекс реализуется экстрапирамидными структурами, обнаруживая патологическое изменение при пирамидной недостаточности. Даже тогда, когда пирамидный синдром ограничивается одной лишь асимметрией коленных рефлексов, усиление перекрестного мышечно-то-нического ответа приводящих мышц отмечается на стороне более высокого рефлекса (Никитин М.П., Глебовицкая А.И., 1927). Клинические проявления синдрома длинной приводящей мышцы бедра представлены в литературе лишь в общих чертах: основное внимание в упомянутой работе J.Travell отводится болям и триггерным зонам (рис. 4.25). При коксальгии миальгическая зона находится у края вертлужной впадины в проекции подвздошно-бедренной связки, а при поражении крестцово-подвздошного сочленения — в месте прикрепления аддукторов бедра. Контрактуре длинного аддуктора или всех аддукторов может способствовать ирритация (Koppel H., Thompson W., I960; Fettweis E., 1966). Поражение нерва сопровождается при этом и болями в верхне-медиальных отделах бедра.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)


https://pp.userapi.com/c845019/v845019342/13a936/uoqUN3BfhEA.jpg

Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы
07.12.2018, 11:45
МИОАДАПТИВНЫЕ СИНДРОМЫ.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».

В эту группу синдромов включаются локальные, регионарные и генерализованные ДИСКООРДИНАТОРНЫЕ МОТОРНЫЕ РЕАКЦИИ. В основе патологических координационных отношений мускулатуры, а также формирования новых, необычных по своей природе, лежит первичное поражение ПДС. В результате структурной перестройки позвоночника (остеохондроз, перелом тела, межпозвонковый артроз и др.) меняется, прежде всего, функция сегментарной мускулатуры. Очевидно, часть этих изменений направлена на СТАБИЛИЗАЦИЮ, КОМПЕНСАЦИЮ ВОЗНИКШИХ ИЗМЕНЕНИЙ. Другая же часть этих изменений является вторичной по отношению к первым. В их основе лежат реципрокные, синергические и другие нормальные координационные отношения, но реализующиеся в патологических условиях. "Тиражирование" этих патологических дискоординационных комплексов на регионарную и отдаленную мускулатуру означает формирование более или менее выраженных позных и тонических реакций. Следует учесть, что двигательные дефициты вследствие компрессии какого-либо корешка усугубляют дискоординационные синдромы по двум причинам. Во-первых, вследствие значительного изменения функций ПДС (местный сколиоз, кифоз, лордоз, и др.), а также структурно-функциональной перестройки денервированной мускулатуры конечностей (гипотрофия, гипотония, арефлексия и дистрофические изменения).

Исходя из этих соображений, миоадаптивные синдромы делят на ВИКАРНЫЕ, ПОСТУРАЛЬНЫЕ И ВИКАРНО-ПОСТУРАЛЬНЫЕ (Веселовский В.П., 1991).

ВИКАРНЫЕ дискоординационные синдромы развиваются в условиях компрессионного двигательного дефицита определенной мышечной группы. Обычно это сгибатели или разгибатели, не исключаются их сочетанные поражения. Выполнение обычной двигательной задачи (прямостояние, ходьба) затруднено, сопровождается включением дополнительных мышц, не участвующих в этой двигательной реакции в нормальных условиях. К примеру, компрессия корешка S1 сопровождается слабостью трехглавой мышцы и, прежде всего, парезом икроножной. Слабость ее вызывает перегрузку камбаловидной мышцы, активацию мышц передней группы голени. Итог этой перегруппировки клинически хорошо известен. Появление локальных гипертонусов в камбаловидной и передней большеберцовой мышцах усугубляет возникшие дискоординационные расстройства.

ПОСТУРАЛЬНЫЕ миоадаптивные синдромы отражают перегрузку отдельных мышечных групп вследствие изменения осанки. Ядром изменения осанки является изменение кривизны позвоночника и смещение проекции центра тяжести по отношению к площади опоры. Так, при сколиозе проекция центра тяжести смещается в сторону одной конечности. Эта ситуация сопровождается значительными сдвигами в деятельности латерализованной мускулатуры: ослаблением деятельности отдельных мышечных групп с одной стороны при перегрузке гомологичной с другой. Перераспределение мышечных перегрузочных и ослабленных реакций по вертикали создает многокомпонентную патологическую систему, создающую трудную терапевтическую ситуацию.

Деформации позвоночника по типу углубления кифоза или лордоза, или же смена направления естественных изгибов создают подобные же распределения дискоординационных синдромов, но с локализацией в передне-заднем направлении. Сопровождается это изменениями мышц, выполняющих сгибание или разгибание. Например, гиперлордоз поясницы вызывает укорочение разгибателей спины, мышц передней группы бедра и одновременное ослабление — удлинение мышц передней брюшной стенки, ишиокруральных мышц. Естественно, эти реципрокные нарушения способны реализовываться в самых удаленных мышечных группах.

ВИКАРНО-ПОСТУРАЛЬНЫЕ дискоординационные расстройства включают клинические слагаемые описанных выше синдромов. Часто это сложение усугубляет болезненные проявления совсем не по принципу арифметической суммы.
В заключение этого раздела необходимо подчеркнуть основное отличие описанной группы синдромов от аналогичных, включающихся в структуру измененного динамического стереотипа. Отличие заключается в том, что в основе миоадаптивных синдромов лежит первичная патология коррекционного, т.е. сегментарно-периферического типа организации движения. Запускаются эти механизмы поражением позвоночника, отдельного ПДС. Патология же программного типа организации движения как первичный процесс реализуется большим количеством мышц одновременно без какой-либо локальной существенной акцентуации. И, как уже было показано, эти изменения реализуются сгибательно-разгибательной мускулатурой туловища и конечностей.
Следует допустить, что различие в генезе дискоординационных стереотипов не исключает их взаимодействия и модуляции обоих слагаемых.

https://pp.userapi.com/c851332/v851332807/5bb0e/NFUjf_twm7E.jpg