Системное представление о миовисцеральных связях
8.1. Миовисцерофасциальные связи как единое целое
Проведенный в главе 7 анализ анатомических субстратов внутренних ходов основных каналов китайской медицины убеждает, что они, как и мышечно-сухожильные меридианы, могут быть представлены вполне осязаемыми материальными субстратами. Из рассмотренных схем становится ясно, что ни один из меридианов не способен претендовать на уникальность своего внутреннего хода. Одни и те же участки висцерофасциальных связей неоднократно используются разными канальными системами в различных комбинациях. По существу мы имеем дело с единой сетью внутриполостных межорганных «ходов», которые в определенных местах на туловище приближаются к поверхности и могут контактировать со скелетными мышцами, инициируя миотатические синкинезии (рис. 81).
Места контактов внутриполостной висцерофасциальной системы с внешними покровами тела можно рассматривать как своего рода «зоны конвергенции», в которых, вероятно, наиболее ярко должна проявляться патология тех или иных внутренних органов.
Действительно, зоны на волосистой части головы (точки, V8 – ло-цюе и V10 – тянь-чжу), представляют собой проекцию венозных выпускников и могут отражать патологию гемо- и ликвороциркуляции головного мозга.
Язык – видимая часть желудочно-кишечного тракта – используется в качестве диагностической системы как в западной, так и в восточной медицине (см. раздел 2.1.).
В области, включающей над- и подключичные ямки, а также верхнебоковые отделы грудной клетки (точки E12 – цюэ-пэнь, P1 – чжун-фу, MC1 – тянь-чи, C1 – цзи-цюань, Rp21 – да-бао) париетальная плевра сращена с внутренними межрёберными мышцами. Она способна характеризовать состояние лёгких.
Зона, соответствующая середине тела грудины (точка VC17 – тань-чжун), посредством грудинно-перикардиальной связки непосредственно сращена с перикардом и сердцем.
Пупочная область (точки VC7 – инь-цзяо и VC10 – ся-вань) эмбриологически неразрывна с печенью, мочевым пузырём и другими органами брюшной полости.
Оба подреберья (точки F13 – чжан-мень) соответствуют местам фиксации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки к диафрагме и, таким образом, отражают состояние толстого кишечника.
Верхнепоясничная зона (точка V23 – шэнь-шу) является местом прикрепления почек и брыжейки тонкого кишечника, что позволяет ей быть «зеркалом» для симптоматики, исходящей из этих органов.
Рис. 81. Схема контактов внутриполостной висцерофасциальной системы с внешними покровами тела
Наконец зона, соответствующая промежности и паху (точки Е30 – ци-чун, Vb30 – хуань-тяо, VC1 – хуэй-инь), тесно конвергируя со всеми органами малого таза, чутко реагирует на их патологию.
Неслучайно многие из упомянутых выше акупунктурных точек известны в китайской медицине как Мо-пункты - точки-глашатаи (рис. 8). Ещё большее сходство мы увидим, если сопоставим места конвергенции висцеро-соматических связей с зонами Захарьина - Геда (рис. 18, 81).
Поскольку диагностическая роль зон Захарьина-Геда не подлежит сомнению (см. раздел 2.2.), то тезис о клинической значимости «зон конвергенции» также имеет право на обсуждение.
Рассмотрим отдельные ветви единой сети висцерофасциальных связей, условно принимая диафрагму за их центр (рис. 82).
От грудной поверхности диафрагмы в краниальном направлении отходят две внутриполостные связи. Одна из них идет по lig. pulmonale к корню легких, где разветвляется (рис. 62-б, в). Первая ветвь распространяется по бронхолегочной системе и благодаря связкам, расположенным в области верхушки легкого, а также сращениям плевры с внутриторокальной фасцией выходит на поверхность в над- и подключичной ямках и в верхних отделах переднебоковой поверхности грудной клетки. Здесь висцерофасциальные структуры могут контактировать с мышечно-сухожильными меридианами легких, толстого и тонкого кишечника, желудка, селезенки, сердца и перикарда.
Вторая ветвь поднимается от корня легких по трахее и гортани и вновь разветвляется. Одно ответвление связывается с мышцами языка (рис. 62-а), другое - через гортано- и носоглотку, по-видимому, взаимодействует с основной костью черепа (рис. 74), а через нее - с внутричерепными фиброзными мембранами (серпом мозга и мозжечковым наметом). В свою очередь головной мозг через свои оболочки с помощью венозных выпускников, расположенных в теменной и сосцевидной областях (emissarium parietale et emissarium mastoideum), связан с апоневрозом головы и согласно традиционным источникам – с меридианом мочевого пузыря.
Другая внутренняя связь грудной полости по диафрагмально-перикардиальным связкам проникает к сердцу и перикарду и выходит к поверхности с помощью lig. sternopericardiatica на уровне нижней части тела грудины. Здесь также возможна связь с мышечно-сухожильным меридианом перикарда (рис. 65).
Грудобрюшная преграда (диафрагма) косыми мышцами живота связана с мышечно-сухожильным меридианом печени (рис. 49). В каудальном направлении от нее отходят две основные системы внутренних ходов (рис. 100). Одна из этих систем идет по диафрагмально-печеночным связкам через печень к ее воротам, где делится на четыре ветви.
Рис. 82. Схема внутриполостных висцерофасциальных связей человека Отдельные ветви имеют одинаковую заливку и границы
Первая ветвь проходит по внутренней поверхности передней брюшной стенки через круглую связку печени (lig. teres hepatis) к пупочной области. Здесь за счет апоневроза живота возможен контакт внутренних связей с мышечно-сухожильным меридианом селезенки-поджелудочной железы (рис. 47). От пупка висцерофасциальный ход по lig. umbilicale medianum распространяется к мочевому пузырю, а по lig. umbilicale laterale - к паховому каналу и пупартовой связке (рис. 63), где контактирует с ножной частью мышечно-сухожильного меридиана желудка (рис. 53). Вторая, короткая, ветвь по lig. hepatoduadenale взаимодействует с двенадцатиперстной кишкой (рис. 68).
Третья ветвь по lig. hepatogastricum подходит к малой кривизне желудка и с помощью lig. gastrolienale контактирует с селезенкой. За счет lig. gastrocolicum, образованной большим сальником, большая кривизна желудка связывается с поперечно-ободочной кишкой (рис. 65, 68).
Рис. 83. Спайки между диафрагмой и висцеральной плеврой лёгкого по О.С. Мерзенюку [143].
Четвертая ветвь по lig. hepatorenale следует от нижней поверхности правой доли печени к правой почке, которая в свою очередь связана с гомолатеральной большой поясничной мышцей, проходящей через все заброшенное пространство и таз. В малом тазу посредством тазовой диафрагмы эта ветвь контактирует с мочевым пузырем и гениталиями. Последние через круглую связку матки (у женщин) или семенной канатик (у мужчин) соединены с паховым каналом и пупартовой связкой (рис. 73). Кроме того, диафрагма таза через грушевидную и внутреннюю запирательную мышцы имеет внешние связи с мышечно-сухожильным меридианом почек (рис. 50), а через большую ягодичную мышцу - с мышечно-сухожильным меридианом желчного пузыря (рис. 37).
Вторая система внутрибрюшных связей распространяется от диафрагмы по соединительнотканным структурам задней стенки брюшной полости, которая является местом прикрепления для кишечника (рис. 55).
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки непосредственно сращены с дорзальной брюшной стенкой, а её левый изгиб (flexura coli sinistra) напрямую взаимодействует с диафрагмой с помощью lig. phrenicocolicum (рис. 66). Остальные отделы толстого кишечника имеют более или менее выраженную брыжейку. Наиболее значимой является брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum).
Тонкий кишечник имеет собственную брыжейку (mesenterium). Ее корень (radix mesenterii) проходит на уровне тел II - III поясничных позвонков и через фиброзно-фасциальные связи контактирует с ними, межпозвонковым диском и паравертебральными мышцами. Здесь возможна внешняя связь с мышечно-сухожильным меридианом мочевого пузыря (рис. 57, 65). Кроме того, с телами нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков посредством fascia retrorenalis сращены обе почки. Далее внутренний ход следует уже знакомым маршрутом: большая поясничная мышца - тазовая диафрагма - гениталии, мочевой пузырь - паховый канал - пупартова связка.
Рис. 84. Примеры преимущественно местных (проекционных) болей при патологии внутренних органов, соответствующих законам сегментарно-метамерной иннервации [147]
Таким образом, обе висцерофасциальные системы брюшной полости контактируют между собой через правую почку, а также - в области пупартовой связки.
По мнению О.С. Мерзенюка [143], рубцы и спайки между внутренними органами, оставшиеся после различных патологических процессов, способны играть роль своеобразных «неосубстратов», ограничивающих их естественную подвижность (рис. 83). Согласно основополагающим принципам висцеральной остеопатии [266] любая «фиксация» органа неминуемо приводит к его дисфункции.
Мы считаем, что эти дополнительные связи помимо всего прочего играют определённую информационную роль и могут существенным образом изменить типичные висцерофасциальные взаимоотношения, способствуя индивидуализации и персонификации клиники патологического процесса.
8.2. Клиническое подтверждение существования миовисцерофасциальных связей
Хорошо известно, что патология органов грудной и брюшной полости практически всегда связана с болезненными изменениями со стороны кожи, подкожной клетчатки или мышц [53]. Эти проявления могут носить местный характер и соответствовать проекции того или иного внутреннего органа или же выявляться на значительном отдалении от него (см. раздел 2.2.).
Первая категория симптомов особенно хорошо изучена европейской медициной и давно используется для клинической диагностики [249]. Их происхождение вполне удовлетворительно объясняется сегментарно-рефлекторными связями между пораженным внутренним органом и покровными тканями. С этой точки зрения нет ничего удивительного в напряжении мышц брюшной стенки при острой патологии органов брюшной полости (симптом «острого живота»), в загрудинном характере стенокардитических болей или альгических проявлениях в области правого подреберья у больных холециститом (рис. 84).
Вторая категория симптомов носит название отраженных или реперкуссионных [138, 139, 140]. В отличие от предыдущей группы, их происхождение далеко не столь очевидно, так как они не подчиняются законам сегментарно-метамерной иннервации. Эти симптомы гораздо менее специфичны. В общем, для них характерно, что патологические изменения при заболевании органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости проявляется в области шеи, ключицы, правой или левой руки (в зависимости от стороны локализации органа), в межлопаточном и подлопаточном пространстве. При заболеваниях среднего или нижнего этажа брюшной полости и органов малого таза они обнаруживаются на животе и в поясничном отделе, а при патологии гениталий - в области паха и на внутренней поверхности бедер [53].
Рис. 85. Пример «атипичной» реперкуссионной боли в правой лобной области, описанный Г.И. Маркеловым, у больного во время приступа печеночной колики [138, 146]
Описаны и более редкие случаи, когда, например, приступы печеночных колик сопровождались болями в области лица [146, 169, 168] (рис. 85).
Обращает на себя внимание тот факт, что болезненность мягких тканей в надключичной ямке (точка Мюсси или френикус-симптом старых авторов) наблюдается не только при заболеваниях легких (там располагается их верхушка), но также при кардиогенной и гепато-билиарной патологии [249, 81].
Такая симптоматика обычно объясняется тем, что функция органов грудной и брюшной полости отражается не только при посредстве соседних или близлежащих сегментов, но и при посредстве надсегментарных механизмов [133]. Кроме того, учитывается, что в процессе эмбриогенеза внутренние органы получают иннервацию в месте своей первичной закладки, а затем смещаются, порой на значительные расстояния, за ними следуют и нервы [189].
Локализация описанных отраженных симптомов обычно соответствует зонам Захарьина-Геда (рис. 18), выявленных исключительно опытным путём. Приводимые же теоретические обоснования их происхождения (см. раздел 2.2.) лишь схематически отображают существующее положение вещей, так как в сегментарно-метамерном строении принимают участие не все зародышевые листки, а рефлекторные изменения в поверхностных тканях могут переходить за границы сегментов [53]. Кроме того, эмпирический опыт остеопатической медицины (см. раздел 2.2.) позволяет устанавливать зависимость между дисфункцией тех или иных физиологических систем организма и состоянием определенных позвоночно-двигательных сегментов или даже отдельных мышц, совершенно не связанных друг с другом в рамках метамерного строения тела [217].
Рис. 86. Типичные зоны отражённых болей при стенокардии [249]
Мы полагаем, что концепция миовисцерофасциальных связей в значительной степени может дополнить представления о механизмах формирования отраженных синдромов. Попробуем пояснить это на основе анализа некоторых, хорошо всем известных фактов из клиники внутренних болезней.
При патологии сердца боли часто носят загрудинный характер, распространяются в подложечную область, межлопаточное пространство, левую надключичную ямку, левый плечевой сустав и далее следуют по внутренней поверхности плеча, локтевой поверхности предплечья – в мизинец [249]
(рис. 86).