ОСМОТР МЫШЦ, ФАСЦИЙ И СУХОЖИЛИЙ: АТРОФИЯ МЫШЦ КИСТИ
Атрофия мышц кисти значительно сказывается на ее конфигурации, форме, положении пальцев, их функции. Кисть становится плоской при атрофии тенара и гипотенара, «полая кисть» формируется при атрофии межкостных и червеобразных мышц. Кисть приобретает вид «птичьей когтистой лапы» при поражении локтевого нерва, вид «обезьяньей руки» при параличе срединного нерва, при поражении лучевого нерва образуется «свисающая кисть».
Атрофия тенара возникает при поражении срединного нерва (рис. 241), большой палец принимает аномальное положение — он приближается к плоскости, в которой находятся прочие пальцы, ладонь при этом напоминает ладонь обезьяны.
Выполнение многих работ при атрофии тенара и таком положении большого пальца становится невозможным: шитье, слесарные работы, дойка, стрижка и др. Паралич срединного нерва проявляется также ограничением пронации, сгибания кисти, сгибания обеих дистальных фаланг II и III пальцев и средних фаланг IV и V пальцев.
При параличе срединного нерва большой палец трудно противопоставить IV и V пальцу (рис. 242), отвести его до прямого угла к указательному пальцу, при сжатии кисти в кулак большой палец не ложится на тыльную поверхность среднего пальца, нередко при этом указательный и большой пальцы остаются разогнутыми (см. рис, 241). При скрещивании пальцев кистей большой палец парализованной руки не может ловко вращаться вокруг большого пальца здоровой руки (тест «мельница»), а попытка царапать ногтем указательного пальца по стеклу не удается: палец касается стекла только мякотью конечной фаланги.
Срединный нерв страдает при травме, вывихе плеча, его поражение нередко связывают с особенностями профессии (профессиональный паралич) — слесари, портные, гладильщики, доильщики, парикмахеры, зубные врачи.
Атрофия гипотенара возникает при параличе локтевого нерва, обычно это сочетается с атрофией межостных и червеобразных мышц IV-V пальцев и приводящей мышцы большого пальца (I межпальцевой промежуток), что хорошо выявляется при осмотре кисти стыла. Страдают одновременно и мышцы предплечья — локтевой сгибатель кисти и глубокий общий разгибатель пальцев, идущий к концевым флангам трех последних пальцев. Все это приводит к образованию когтистой позы кисти (рис. 243), вызванной антагонистической функцией общего разгибателя пальцев и поверхностного сгибателя пальцев.
«Когтистость» пальцев больше выражена у IV и V патьцев (рис. 244), мизинец несколько отведен, его мускулатура атрофирована. Функциональные возможности такой кисти ограничены: ограничено или совершенно невозможно сгибание основных и одновременное разгибание средних и концевых фаланг, растопыривание и приведение пальцев, приведение большого пальца, сгибание концевых фаланг III, IV и V пальцев (концевые фаланги I и II пальцев иннервируются срединным нервом).
Больной не может держать в руке тяжести, даже книгу, не может резать хлеб, тонкие действия кисти становятся затруднительными — не удается взять монету, подобрать булавку, хлебные крошки, сжатие кисти в кулак происходит без участия IV и V пальцев (рис. 245), больной не может царапать стекло ногтем мизинца, сделать щелчок пальцами, очистить яблоко, бросить мяч, нарушается письмо.
При выполнении теста с полоской плотной бумаги, зажатой между большими и указательными пальцами, на больной стороне вместо приведения большого пальца сгибается его концевая фаланга (рис. 246).
Причины поражения локтевого нерва многообразны, и в первую очередь это травмы локтя, инфекции, интоксикации. Особенно опасны переломы внутреннего мыщелка. Страдает локтевой нерв у ослабленных, длительно лежащих больных, опирающихся на локоть, у спящих со свешенной рукой. Повреждается локтевой нерв при травме плеча и предплечья, нередко одновременно со срединным нервом. Из инфекций наиболее опасны тиф, дизентерия, грипп. Повреждение локтевого нерва часто наблюдается у представителей таких профессий, как шлифовальщики алмазов, стеклодувы, часовщики, телефонисты.
Мышцы кистей и предплечий атрофируются при тяжелых артритах, артрозах, контрактурах и анкилозах суставов предплечья и кистей. На поражение лучевого нерва указывает положение кисти — она опущена, такую кисть называют «висячей», «отвисающей», «отвислой», что обусловлено атрофией и слабостью разгибателей (рис. 247).
Опущенная кисть имеет согнутые мизинец, III и IV пальцы. Этот признак надо учитывать для дифференциации с падающей кистью при истерии, имеющей разогнутые пальцы. При поражении лучевого нерва страдает разгибание кисти и пальцев, отведение большого пальца, отведение кисти, разгибание большого и указательного пальцев. В диагностических целях используется тест разведения сложенных ладоней (см. рис. 247). Если их развести, то на пораженной стороне происходит сгибание пальцев из-за перевеса сгибателей над слабыми разгибателями.
Лучевой нерв нередко травмируется, особенно на средине плеча, где он расположен поверхностно и близко к кости. Это возникает при давлении головы на подложенное плечо во время сна на твердой поверхности, особенно в пьяном виде, зажатии плеч при связывании, при переломах плеча, ранениях, при подкожном введении медикаментов, отравлении свинцом.
Рис. 1. Паралич срединного нерва. Аномалия положения большого пальца из-за атрофии тенара. Кисть напоминает обезьянью руку (А). Сгибание I и II пальцев невозможно (Б)
Рис. 2. Прием для выявления паралича срединного нерва. У здорового при сгибании выпрямленных пальцев в пястно-фаланговых суставах до прямого угла большой палец легко касается конечной фаланги указательного пальца (А). При параличе срединного нерва большой палец не может коснуться кончика указательного пальца (Б)
Рис. 3. Когтеобразное положение V и IV пальцев, атрофия межкостного промежутка при параличе локтевого нерва
Рис. 4. Кисть при параличе локтевого нерва. Первые три пальца переразогнуты в основных фалангах, IV и особенно V согнуты в межфаланговых суставах
Рис. 5. При параличе локтевого нерва сжимание кисти в кулак происходит без участия IV и V пальцев
Рис. 6. Тест Фромана при параличе локтевого нерва: вместо приведения большого пальца на больной левой руке полоска бумаги удерживается за счет сгибания его концевой фаланги
Рис. 7. Положение кисти при параличе лучевого нерва — «свисающая кисть». Если развести сложенные ладони, то на пораженной стороне наступает сгибание пальцев из-за перевеса сгибателей над слабыми разгибателями
И. А. Реуцкий, В. Ф. Маринин, А. В. Глотов, «Диагностика ревматических заболеваний. Руководство для врачей»
