http://www.epidemiolog.ru/prof/426.html
Профилактика Брюшного тифа
Брюшной тиф - обшая информация - Патоген и заболевание
- Вакцины для профилактики Брюшного тифа
- Позиция ВОЗ
Брюшной тиф -
это острое инфекционное заболевание, возбудителями которого являются палочковидные бактерии Salmonella typhi. Впервые это заболевание было подробно описано англичанином Т. Виллизием в XVII в. Еще полтора столетия назад медики не различали брюшной и сыпной тиф из-за сходства их симптомов, хотя на самом деле эти болезни вызываются разными возбудителями. Однако в 1837 г. У. Герхард определил брюшной тиф как "тифоидную лихорадку", а уже в 1880 г. К. Эбертом были открыты возбудители брюшного тифа.
Брюшной тиф - это болезнь социальных потрясений - войн, голода, разрухи, а также банального несоблюдения правил санитарии. Как и большинство представителей рода Salmonella, тифоидные бациллы передаются орально-фекальным путем, т.е. через зараженную воду, молоко, пищу и грязные руки. Учитывая их живучесть, - а бациллы спокойно сохраняются в течение месяца в выгребных ямах или в пресной воде - опасность эпидемий брюшного тифа еще долго будет существовать на территории СНГ, и особенно в республиках Средней Азии. В мире брюшной тиф распространен повсеместно, но особенно крупные эпидемии наблюдаются в странах Азии, Африки и Южной Америки.
Тифоидные бациллы проникают в организм человека через рот, а далее внедряются в лимфоидную ткань миндалин или в лимфообразования кишечника (Пейеровы бляшки), где образуют глубокие язвы.
Инкубационный период заболевания длится до момента попадания сальмонелл в кровь и в среднем составляет 10-14 дней, для маленьких детей этот период составляет всего 3-4 дня. Как только бактерии и эндотоксины, которые они вырабатывают, попадают в кровь, они разносятся по всему организму. Температура повышается до 39-40°С, развивается лихорадка, язык покрывается характерным белым налетом, при тяжелом течении заболевания наблюдается рвота, понос, происходит помутнение сознания, человек бредит. К концу первой недели увеличиваются селезенка и печень, падает артериальное давление, частит пульс. С 8-10 дня болезни на коже - чаще на животе и груди - появляются розовые круглые пятна (розеолы).
Больных брюшным тифом обязательно отправляют в больницу, причем лечение необходимо начать как можно скорее, поскольку на третьей неделе от начала заболевания могут развиться тяжелые осложнения: прободение брюшнотифозных язв, кишечные кровотечения.
Обязательным является наблюдение за всеми, кто контактировал с больным тифом.
Причем работники пищевых предприятий отстраняются на время от работы и подвергаются обязательному контролю в течение нескольких лет. Люди, уже переболевшие тифом, получают стойкий иммунитет к этому заболеванию, однако вполне могут остаться хроническими бактерионосителями, а значит быть потенциальными источниками инфекции.
В последние годы появились сообщения об устойчивости возбудителей брюшного тифа к некоторым антибиотикам, а значит вакцинация приобретает особое значение. Общая обязательная вакцинация от брюшного тифа вводится только в период эпидемий.
В остальных случаях прививаются только определенные группы людей. Вакцинация рекомендуется людям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваний тифом и путешествующим в развитые страны. Кроме того, тифоидная иммунизация проводится людям, имеющим семейные контакты с переносчиками тифа, и тем, кто работает с возбудителями тифа в научных лабораториях.
Патоген и заболевание
Род Salmonella относится к семейству Enterobacteriaceae. Бактерии Salmonella имеют форму палочки, они грам-негативны, не формируют спор, являются факультативными анаэробами бактерии и большинство штаммов передвигаются с помощью перитрихиальных жгутиков (Н-антиген).
Таксономически S. typhi обозначается как Salmonella enterica, подвид enterica, серовариант Typhi. В дополнение к Н-антигену, характеристика S. enterica дополняется двумя полисахаридными поверхностными антигенами. Один из них – соматический О-антиген, задействованный в формировании серогрупп (S. typhi относится к серогруппе D). Второй – Vi (вирулентность) капсулярный антиген, ассоциированный с резистентностью к комплемент-опосредованному лизису и резистентности к активации комплемента по альтернативному пути.
После поглощения бактерия может попасть в ретикулоэндотелиальную систему и внутриклеточно размножаться в макрофагах, что, возможно, зависит от присутствия Vi-антигена.
На 5-21 день (по окончании инкубационного периода) у пациентов наблюдается слабость, головная боль, боль в животе и повышение температуры тела. Констипация (запор), как правило, наблюдается у детей старшего возраста и у взрослых, в то время как у маленьких детей могут наблюдаться симптомы диарреи. Тяжелая форма болезни может повлечь за собой церебральную дисфункцию, делирий, шоковое состояние, а иногда даже прободение кишки и кровотечения.
У лиц с иммунодефицитами и пациентов, страдающих пониженной кислотностью желудочного сока, выше риск заражения и заболевание с большей вероятностью будет проходить в тяжелой форме. Вне зависимости от применяемой терапии и действующих факторов риска общий процент смертности достигает 4. От 1 до 4% пациентов продолжают носить бактерию S. typhi в кишечном тракте и желчном пузыре еще в течение нескольких месяцев или лет (хронические носители). Постановка диагноза брюшного тифа требует выделения S. typhi из тканей пациента.
При культивировании, крови, интестинального секрета, а также тканей костного мозга на ранней стадии заболевания, культуропозитивными окажутся 90% пациентов. Культивирование только крови снижает чувствительность теста до 50-70%. Хронического носителя можно отличить от недавно зараженного, проведя тест на серологический ответ к Vi-полисахариду, так как у носителей болезни часто обнаруживаются высокие титры антител к данному антигену.
В течение длительного времени при лечении брюшного тифа предпочитали использовать хлорамфеникол, но в результате выработки резистентности к данному антибиотику в 70-80-е гг., его стали заменять ампициллином и ко-тримоксазолом. А недавно, все увеличивающаяся сопротивляемость бактерий к этим антибиотикам послужила основанием для применения производных хинолона и цефалоспоринов третьего поколения.
Вакцины для профилактики брюшного тифа
В течение последних 15 лет во всем мире были зарегистрированы и стали широко применяться две вакцины для профилактики брюшного тифа, одна из них вводится парентерально, другая предназначена для орального применения. Эти вакцины во многих странах почти полностью заменили старую высокореактогенную цельноклеточную вакцину, инактивированную разогретым фенолом.
Vi-полисахаридная вакцина
В состав данной вакцины входит очищенный Vi-полисахарид, полученный из S. typhi. Вакцина вводится подкожно или внутримышечно однократно (1 доза - 25 мкг) детям с 2-летнего возраста и взрослым. Защитный уровень антител вырабатывается в достаточном количестве через 7 дней после введения. Рекомендуется хранить вакцину при температуре от +2 до +80С.
Рандомизированное исследование, проведенное в Непале на пациентах в возрасте от 5 до 44 лет, показало, что за 20 месяцев активного наблюдения у 75% субъектов выработался иммунитет к брюшному тифу, диагностированному методом культивирования. В ходе недавнего исследования, проводившегося в Южной Африке на детях в возрасте от 5 до 16 лет, выяснилось, что через 3 года после вакцинации иммунитет сохранился у 55% провакцинированных. Через 10 лет после вакцинации у 58% пациентов в сыворотках сохранялись антитела IgG в концентрации 1 мкг/мл -1, уровень зачастую признаваемый протективным, несмотря на то, что до сих пор существуют разногласия по этому вопросу. Вместе с тем, у пациентов из контрольной группы через те же 10 лет был обнаружен практически аналогичный уровень антител к IgG.
Несмотря на это, в высокоэндемичных регионах вакцина обеспечила защиту школьников, то есть наиболее уязвимой возрастной группы. В регионах с низкой эндемичностью продолжительность защиты не установлена.
Доказано, что вакцина неэффективна при вакцинации детей младше 2 лет, а испытания, проводившиеся в Индонезии, показали, что применение вакцины экономически невыгодно у детей в возрасте от 2 до 5 лет, в связи с низким иммунным ответом.
Для поддержания защитного уровня антител рекомендуется ревакцинация каждые 3 года. Vi-вакцину можно вводить одновременно с другими вакцинами для путешественников, такими, как вакцина для профилактики желтой лихорадки и гепатита А.
Единственным противопоказанием к применению вакцины является возникновение в прошлом серьезных реакций к вакцинным компонентам. Несмотря на то, что вакцина не противопоказана ВИЧ-инфицированым, индукция протективных антител у таких больных напрямую связана с уровнем СD4 позитивных Т-лимфоцитов.
Побочные реакции ограничиваются повышением температуры (0-1% случаев), головной болью (1,5-3% случаев) и покраснением, либо уплотнением диаметром 1 см в месте инъекции (7% случаев). Как и в случае с другими полисахаридными вакцинами, при применении данного препарата не наблюдается бустерный эффект, указывающий на иммунологическую память. В связи с этим начата разработка протеин-Vi полисахаридных конъюгированных вакцин.
опасные инфекции
Комбинированный вид
