При тестировании нижне-вентральных отделов грудобрюшной преграды обе кисти вводятся под реберную дугу и во время каждого выдоха продвигаются вглубь живота, прижимая диафрагму изнутри к костному каркасу грудной клетки. Для лучшей релаксации желательно покачивать пациента из стороны в сторону (фото 23).
При исследовании нижней поверхности печени и исходящих из ее ворот связок малого сальника (lig. hepatogastricum et lig. hepatoduadenale) пальцы одной руки накладываются по центру эпигастральной области, другая кисть располагается сверху, подкрепляя предыдущую. Осуществляется постепенное проникновение в брюшную полость.
Фото 22. Пальпация круглой связки печени (а), срединной пупочной связки (б), типичных бо-лезненных точек по средней линии живота (в), боковой пупочной связки (г)
Фото 23. Пальпация диафрагмы в «позе кучера» (а), печёночно-почечной связки (б)
Признаком патологии считается болезненность эпигастрия, усиливающаяся по мере продвижения внутрь (фото 23-а).
Фото 24. Исследование проксимальных отделов большого сальника и соединительнотканных структур задней стенки брюшной полости в промежутке между мечевидным отростком и пупком
Диагностика печеночно-почечной связки (lig. hepatorenale) производится из того же исходного положения, только правая рука врача проведена под одноименным плечом больного, а левая – над его гомолатеральным надплечьем. Обе кисти осторожно проникают через брюшную стенку под правой реберной дугой, пытаясь обнаружить глубинную болезненность тканей (фото 23-б).
Аналогичным образом, но в левом подреберье пальпируется диафрагмально-толстокишечная связка (lig. frenicoсоlicum).
Фото 25. Исследование соединительнотканных структур задней стенки брюшной полости в промежутке между пупком и лонным сочленением
Исследование проксимальных отделов большого сальника (lig. gastrocolicum) осуществляется в положении больного, лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, голова приподнята на подушке. Врач проводит бимануальную пальпацию (одна кисть усиливает действие другой) мезогастральной области чуть выше уровня пупка (фото 24).
Рис. 111. Пояснично-почечно-тазовая ветвь единой висцерофасциальной системы
Предыдущее положение пациента удобно для оценки соединительнотканных структур задней стенки брюшной полости. По средней линии живота или парамедианно проводится глубокая бимануальная пальпация выпрямленными пальцами обеих рук, которые расположены вертикально по отношению к покровам живота. Используя расслабление мышц на выдохе, исследователь прижимает мягкие ткани к телам поясничных позвонков, определяя степень болезненности первых. Диагностика проводится сначала в промежутке между мечевидным отростком и пупком (фото 24), а затем – между пупком и лонным сочленением (фото 25).
При диагностике состояния пояснично-почечно-тазовой ветви внутреннего хода (рис.111) проводится пальпация остистых отростков и межостистых промежутков в нижнегрудном - верхнепоясничном отделах позвоночника (фото 26), а также квадратной мышцы поясницы (фото 27). В последнем случае пациент располагается, лежа на спине, на кушетке, врач стоит сбоку лицом к больному, его кисть охватывает латеральные отделы поясницы таким образом, что большой палец располагается вентрально, а четыре остальных - дорзально. Квадратная мышца поясницы как бы защипывается между пальцами. При наличии триггерных пунктов в этой мышце пациент реагирует болью и вздрагиванием.
Фото 26. Пальпация остистых отростков и межостистых промежутков в нижнегрудном - верхнепоясничном отделах позвоночника
Почка при непосредственном прощупывании по классическим методикам обычно характеризуется как малоболезненное образование [249], поэтому значительно большую диагностическую ценность для выявления заинтересованности висцерофасциальных связей имеет пальпация большой поясничной мышцы (m. psoas major).
Эта процедура проводится в положении пациента на спине с разогнутыми ногами (мышца должна быть натянута). Врач располагается сбоку от больного и осуществляет бимануальную пальпацию выпрямленными пальцами чуть латеральнее прямой мышцы живота, начиная от края реберной дуги и кончая паховой складкой (фото 28). При наличии мышечного спазма пациент реагирует болезненной гримасой лица и рефлекторным напряжением брюшной стенки. Вовсе не обязательно чувствовать пальцами структуру и форму мышцы.
Фото 27. Пальпация квадратной мышцы поясницы
К большой поясничной мышце прилегает подвздошная мышца, выстилающая внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости. Вместе они образуют подвздошно-поясничную мышцу (рис. 73).
Пальпация подвздошной мышцы осуществляется путём прижатия большим пальцем брюшной стенки на уровне передней верхней ости таза к внутренней поверхности подвздошной кости. При её напряжении больной реагирует рефлекторным напряжением мышц живота, выталкивающих пальпирующий палец.
Фото 28. Пальпация большой поясничной мышцы
Скомпрометированность диафрагмы таза можно заподозрить, обнаружив болезненность основных пунктов её прикрепления: копчика, лобкового симфиза, нижних ветвей седалищных костей, несколько реже – внутренних отделов седалищных бугров.
Пальпацию копчика и седалищных костей удобно проводить в положении на боку или на животе (фото 29-а).
Седалищные бугры легко найти, продвигая отведённый большой палец снизу – вверх по направлению к нижней ягодичной складке (фото 29-б).
Болезненность симфиза легко исследуется в положении на спине (фото 29-в).
Учитывая связь гениталий с паховой областью, исследование пояснично-почечно-тазовой ветви необходимо всегда дополнять пальпацией пупартовой связки.
9.3. Особенности лечебных мероприятий, проводимых с использованием цепных миотатических синкинезий
Точечный массаж мышечно-сухожильных меридианов широко используется в восточной медицине [128]. Поскольку данные мышечные цепи находятся в тесном контакте с внутриполостной висцерофасциальной системой, влияние на них может способствовать нормализации функции внутренних органов. Данный подход особенно полезен, если больной орган не доступен для прямого мануального воздействия.
Фото 29. Пальпация основных мест прикрепления диафрагмы таза: копчика (а), седалищных бугров (б) и лонного сочленения (в)
С другой стороны, в висцеральной остеопатии имеются убедительные примеры непосредственного применения мануальной терапии на сами внутренние органы [266]. Следовательно, разработка принципов комбинированного массажа мышечно-сухожильных меридианов и доступных для пальпации внутриполостных висцерофасциальных структур вполне оправдана.
Существует огромное количество массажных техник [73, 94]. Одни из них нацелены на локальные зоны, другие же охватывают большие плоскости тела. Имеются разновидности массажа, избирательно направленные на кожу, подкожную клетчатку или соединительную ткань [53, 106]. Для релаксации мышечно-фасциальных структур особенно эффективно точечное разминающее воздействие на триггерные точки.
Поскольку фиброзные мембраны обладают определенной способностью к сократимости за счет контрактильных свойств коллагена и гладкомышечных клеток, то инактивация триггерных пунктов в них методом массажа будет способствовать релаксации висцерофасциальных связей и купированию спазматических явлений во внутренних органах.
Непосредственно перед началом каждого сеанса лечения методом пальпации выявляются клинически актуальные ветви
висцерофасциальной системы и конвергентные зоны (см. раздел 9.2.). Затем устанавливается их связь с теми или иными заинтересованными мышечно-сухожильными меридианами (см. раздел 9.1.).
Если имеется несколько скомпрометированных висцерофасциальных связей, полезно выделить из них наиболее приоритетные, требующие лечения в первую очередь.
Сначала воздействуют на выявленные в скелетных мышцах цепные миотатические синкинезии, а затем обрабатывают доступные для этого зоны конвергенции и элементы внутренних ходов.
Самый простой метод релаксации миотатических цепей – использование массажа. Нет необходимости массировать все пространство заинтересованных мышц, гораздо эффективнее обрабатывать круговыми разминающими движениями триггерные точки по ходу синкинезии.
Рис. 112. Методика пунктирования триггерной точки
Обычно лечение начинается с дистальных отделов меридиана. В каждой мышце цепи отыскиваются болезненные ТТ, после их инактивации переходят к более проксимальной мышце и так до тех пор, пока не будет достигнут главный очаг или зона конвергенции.
Разминание интероцептивных ТТ, локализующихся в висцерофасциальных структурах, полезно проводить, исходя из уже описанных поз и положений врача и пациента (см. раздел 9.2).
Необходимость релаксировать миотатическую синкинезию в центростремительном направлении (под центром понимается источник боли) продиктована следующими обстоятельствами.
Миотатический рефлекс распространяется из очага первичной ирритации с некоторым декрементом (затуханием), поэтому центрально расположенные мышцы будут напряжены сильнее, чем на периферии. Однако очень скоро в периферических участках синкинезии формируются очаги самостимуляции в виде триггерных точек. Если оказывать воздействие только на главный источник боли, игнорируя «хвост» синкинезии, миотатический рефлекс начнет распространяться уже от ее концов к центру, что иногда полностью нивелирует результаты проведенных в основном очаге лечебных мероприятий.
Часто основной очаг к моменту начала лечения уже теряет свою первоначальную актуальность и патологический процесс поддерживается главным образом за счет периферических ТТ, стимулирующих всю синкинезию.
Древовидный вид
