Это напоминает ситуацию, когда садовод после поливки отключает шланг от водопровода и из него в обратном направлении устремляется скопившаяся вода.
Таким образом, расслабление периферического участка миотатической синкинезии приводит к снижению тонуса в основном очаге, а также способствует более радикальному его купированию. Совершенно не обязательно добиваться полного исчезновения болезненности в массируемых триггерных точках, вполне достаточно, чтобы боль уменьшилась на 15-20 процентов.
Если ТТ все же сохраняет выраженную гиперальгезию после массажа, полезно отметить её локализацию на коже фломастером для последующей инактивации одним из известных методов пунктурной терапии: прокалывание «сухой» иглой, введение кислорода, физиологического раствора или локального анестетика [230, 164, 165, 181, 182, 183].
Фото 30. Последовательность пунктирования триггерных точек по ходу мышечно-сухожильного меридиана желчного пузыря
А-Б – линия контрактильности, соответствующая заинтересованным пучкам длинной малоберцовой мышцы. В-Г – линия контрактильность, соответствующая заинтересованным пучкам наружной широкой мышцы бедра и волокнам илиотибиального тракта.
Триггерные точки, лежащие вдоль линий контрактильности (выделены чёрной заливкой) подлежат инактивированию в первую очередь. На триггерные точки, лежащие в стороне от линий контрактильности (выделены более светлой заливкой) воздействовать не обязательно.
При этом в зафиксированную между указательным и средним пальцами ТТ вводят инъекционную иглу, подсоединённую к шприцу (рис. 112). Точность попадания контролируется субъективными ощущениями больного. Для этого производят несколько поисковых движений, перемещая иглу под различными углами наклона и на различную глубину, пока у больного не возникнут субъективные ощущения в виде распирания, ломоты или жжения в месте прокола [128]. Наличие предвиденных ощущений является обязательным и свидетельствует о том, что игла находится в непосредственной близости от нервного окончания (ноцицептора или инкапсулированного баро-, хеморецептора).
При пунктировании приоритет отдаётся тем ТТ, которые лежат в пределах одного мышечного пучка или располагаются в различных мышцах цепи, но вдоль одной «линии контрактильности», соответствующей направлению распространения миотатической синкинезии (фото 30).
Рис. 113. Внутритканевое давление в области триггерных и акупунктурных точек
Чтобы уменьшить количество инъекций, перед пунктированием очередной триггерной точки полезно проводить ее повторную пальпацию, если выясняется, что ТТ потеряла свою клиническую актуальность - ее пропускают. Иногда болезненность уменьшается сразу в 2-х – 3-х точках, следующих за только что инактивированной ТТ.
Рис. 114. Схематическая модель триггерной точки
«+» - область повышенного осмотического давления;
«-» - область пониженного осмотического давления.
Основные недостатки «новокаиновых блокад» общеизвестны: 1) возможность аллергических реакций, включая случаи токсической или токсико-аллергической энцефало-, миело- или нейропатии; 2) побочные воздействия локальных анестетиков на центральную нервную систему в виде тошноты, головокружения, чувства опьянения, коллапса. В этой связи полезно привести разработанные нами методики пневмодеструкции и осмотерапии триггерных точек [181, 184, 185].
Обе методики основаны на результатах исследования биофизических свойств мягких тканей в области биологически активных точек [174, 113].
Оказалось, что, во-первых, устойчивость ТТ к разрыванию в 1,6 раза выше, чем у индифферентной ткани, во-вторых, гидростатическое давление в центре биологически активных точек (триггерных и акупунктурных) в 3 раза ниже чем в аналогичных индифферентных участках мышцы или подкожной клетчатки (рис. 113).
Проведённые исследования позволили сделать вывод, что ТТ представляет собой замкнутый контур, окруженный полупроницаемой фасциальной мембраной [183, 184]. Внутри этого объема, заполненного тканевой жидкостью, расположены свободные нервные окончания или инкапсулированные баро-, хеморецепторы (рис. 114).
Метод пневмодеструкции заключается в том, что с помощью шприца в болезненные триггерные точки после получения предвиденных ощущений вводится 4 - 10 мл кислорода. Можно использовать и другие газы, даже атмосферный воздух, но эффект будет хуже. Повышение внутритканевого давления контролируют по плавно отклоняющейся стрелке манометра, присоединенного к шприцу (рис. 115).
Рис. 115. Внешний вид приспособления для пневмодеструкции триггерных точек (а) и его схема (б)
1 – пластмассовый шприц объёмом 20-50 мл; 2 – инъекционная игла; 3 – гибкая хлорвиниловая трубка; 4 – толстая игла; 5 – манометр от прибора для измерения артериального давления.
Критерием окончания лечебной процедуры является прекращение отклонения стрелки манометра и начало ее движения к нулевой отметке. Предполагается, что при этом создаётся давление, достаточное для «разрывания» фасциальной мембраны вокруг ТТ, что приводит к выравниванию внутритканевого давления и снижению возбудимости заключенного в ней нервного окончания.
Рис. 116. Воздействие на мышечно-сухожильные меридианы импульсными токами
а) электродный шнур с пятью параллельными катодами и анодами;
б) расположение электродов при воздействии на мышечно-сухожильный меридиан мочевого пузыря.
Способ осмотерапии также основан на идее нормализации внутритриггерного давления путём медленного введения в область ТТ гиперосмотического средства – 2 - 3 мл официнального реополиглюкина, разведённого физиологическим раствором в соотношении 1:1. Степень разведения подобрана опытным путём в соответствии с принципами доказательной медицины [185, 163]. В обеих методиках обязательным является предварительное получение предвиденных ощущений во время введения иглы.
Помимо массажа и пунктирования, для купирования болевых синдромов можно воздействовать на заинтересованную миотатическую синкинезию и с помощью низкочастотных импульсных токов (аппараты «Стимул», «Амплипульс», и т.д.).
Фото 31. Воздействие аппаратом «ДЭНАС» на мышеч-но-сухожильный меридиан лёгких
Для этого полезно использовать электродные шнуры с несколькими параллельными анодами и катодами (рис. 116-а).
Электроды укладывают вдоль заинтересованного мышечно-сухожильного меридиана. Положительные пластины располагают ближе к источнику боли, а отрицательные - более дистально. В соответствии с принятыми в физиотерапии правилами, подбираются тормозные и анальгезирующие параметры тока [226] (рис. 116-б).
С целью релаксации обычно применяют токи высокой частоты (выше 100 Гц), а для тонизации – низкочастотные воздействия (10-12 Гц).
Например, при использовании аппарата «Стимул-1» рекомендован переменный ток силой 3-5 мА с прямоугольными импульсами, длительностью посылки и паузы по 2,5 сек.
Аналогичным образом можно применять многоканальные устройства для импульсной электропунктуры, например, аппарат для электро-тепло-вибропунктуры Московского ВНИИ «РЭФИ». При этом в ТТ по ходу меридиана вводятся акупунктурные иглы, а к ним подключаются зажимы электродов.
При лечении аппаратом «Диа-ДЭНС», снабжённого встроенными в корпус прибора электродами, его постепенно продвигают по ходу мышечно-сухожильного меридиана в направлении от дистальных отделов – к проксимальным (фото 31).
При остром болевом синдроме вдали от основного очага на «интактном» участке меридиана воздействие оказывают в «постоянном режиме» частотой 140 - 200 Гц. По мере приближения к основному очагу боли (особенно, если альгические проявления в нём начинает стихать на фоне обработки периферического отдела синкинезии) аппарат переключается на частоту 77 Гц, а затем – 10 Гц до стойкого обезболивающего эффекта.
При умеренно выраженном болевом синдроме воздействие на меридиан начинают в «постоянном режиме» частотой 77 Гц, затем переходят на «дозированный режим» (автоматическая дозировка частотно-амплитудных характеристик по кожному импедансу), а в эпицентре боли – на «минимальный энергетический режим».
В принципе, влиять на ТТ в пределах миотатической цепи можно и другими физическими факторами: КВЧ-, лазеро-, светодиодной терапией, ультразвуком и т.д.).
Мы имеем опыт применения ультразвуковой и цветомагнитной терапии на заинтересованные миотатические синкинезии в комплексном лечении больных с обострениями поясничного остеохондроза [99].
Фото 32. Процедура ультразвуковой терапии по ходу мышечно-сухожильного меридиана мочевого пузыря.
1-отмеченные триггерные точки; 2-карандашеобразный излучатель; 3-аппарат «УЗТ- 1.01-Ф»
Предварительно с помощью пальпации выявляется заинтересованный мышечно-сухожильный меридиан, а наиболее активные ТТ на его протяжении отмечаются фломастером.
Лечение ультразвуком осу-ществлялось карандашеобразным излучателем площадью 1,0 см2 от аппарата «УЗТ-1.01-Ф».
Каждая, ранее помеченная точка, смазывается вазелиновым маслом и озвучивается в течение 1 минуты. Воздействие проводится контактно круговыми движениями по лабильной методике в последовательности: от дистальных отделов – к проксимальным (фото 32).
Интенсивность излучения 0,2 Вт/см2, режим импульсный (длительность посылки 2 мс). Перед озвучиванием очередной ТТ проводилась её повторная пальпация, если точка теряла свою клиническую актуальность (оказывалась не болезненной), то ее пропускали и переходили к ближайшей последующей ТТ. Общая длительность сеанса – 8-10 минут, на курс – 3 - 5 процедур.
Цветомагнитотерапия осуществлялась светодиодным аппаратом «Геска-полицвет-маг» производства Федерального государственного унитарного предприятия «НИИПП» (г. Томск). Прибор согласно данным завода-изготовителя работает в импульсном режиме, соответствующем частоте альфа-ритма головного мозга и укомплектован съемной магнитной насадкой с постоянной индукцией в 30 - 50 мТл (фото 33).
Фото 33. Процедура цветомагнитотерапии по ходу мышечно-сухожильного меридиана мочевого пузыря в области туловища.
1- триггерные точки помечены кусочками лейкопластыря; 2 - аппарат «Геска-полицвет-маг»
Особенность процедуры заключается в том, что ТТ отмечали не фломастером, а кусочками лейкопластыря, так как краситель рассеивает световое излучение. Перед облучением лейкопластырь удалялся.
Воздействие осуществляли контактно с присоединённой магнитной насадкой в полихромном режиме: чередование красного, оранжевого, желтого, зеленого, голубого, синего, фиолетового и инфракрасного спектров. Зона каждой точки обрабатывалась в течение 2 минут. Общая длительность сеанса лечения - 16 минут, курс – 5 - 8 ежедневных процедур.
Следует иметь в виду, что если после адекватной релаксации миотатической цепи она появляется вновь, а на месте инактивированных ТТ возникают новые - это значит, что есть неучтенный дополнительный очаг. Например, поражение опорно-двигательного аппарата дополняет соматическая патология или же характер индуцирующего синкинезию раздражителя таков, что использованные методы лечения не оказывают на него должного воздействия (грыжа межпозвонкового диска, эпидурит и т.п.).
Согласно нашим наблюдениям болезненность при пальпации внутриполостных висцерофасциальных структур при прочих равных условиях неодинакова у больных с различными заболеваниями. Она наиболее выражена при заболеваниях органов грудной и брюшной полости, а также позвоночника и минимальна при системной патологии (сахарный диабет, болезни крови, артериальная гипертензия и т.д.).
Кроме того, клинический опыт свидетельствует, что нередко у пожилых людей или тяжело и длительно болеющих пациентов даже при наличии явной соматической патологии, подтверждённой лабораторными анализами и средствами визуализации, пальпаторная болезненность заинтересованных внутренних органов и связанных с ними элементов висцерофасциальной системы отсутствует. Не исключено, что это связано с функциональным парезом вегетативной иннервации, ведущий к атонии «внутренних ходов», а также с истощением нейромедиаторных механизмов ноцицептивной системы. Очевидно, что у таких больных ориентация на болезненность внутриполостных структур при пальпации может привести к диагностической ошибке, а релаксирующий массаж по изложенной выше системе будет малоэффективным.
Законы диалектической диагностики китайской медицины [329] предполагают наличие двух взаимопротивоположных категорий в виде синдрома «полноты» и синдрома «пустоты». Исходя из этого принципа, при лечебном воздействии как на мышечно-сухожильные меридианы, так и на внутриполостные висцерофасциальные структуры, справедливо правило: гипотонические проявления («пустота») лучше лечить тонизирующими методами (лечебная гимнастика, электростимуляция, электропунктура), а спастические («полнота») - массажем и там, где возможно, – инъекциями локальных анестетиков.
кость; 4 — медиальная межмышечная перегородка плеча; 5 — костно-фасциальное 
разрез</span> на уровне голосовой щели): 1 — поверхностная пластинка; 2 — предпозвоночная пластинка; 3 — подкожная мышца шеи; 4 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 — предтрахеальная пластинка; 6 — щитовидный 
удерживатель</span> сгибателей; 2 — ладонный апоневроз">
связка</span>; 2 — 
Линейный вид
