мышцы и фасции

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

.................

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

http://www.medlinks.ru/sections.php?...cle&artid=2742
Особенности функциональной анатомии поперечнополосатых и гладких мышц Скелетные (поперечнополосатые) мышцы состоят из множества функциональных единиц – мышечных волокон (клеток). Они имеют цилиндрическую форму и тесно прилегают друг к другу. Диаметр клеток поперечнополосатых мышц составляет от 0,005 до 0,1 мм, а длина может достигать нескольких сантиметров. Пучки мышечных волокон окружены соединительнотканными прослойками. На конце мышц коллагеновые волокна соединительной ткани образует сухожилия, которые служат для прикрепления мышц к разным частям скелета.
Общее число соединительной ткани в скелетной мышце довольно значительно. В зависимости от типа мышцы содержание коллагена в ней колеблется от 30% до 3% (рис. 37).

Рис. 37. Схема строения поперечно-полосатой мышечной ткани.
1 - мышечные волокна; 2 - ядра; 3 - миофибриллы; 4 - сарколемма; 5 - эндомизий; 6 - кровеносные капилляры; 7 - сухожильная нить; 8 - вегетативное нервное волокно; 9 - соматическое (двигательное) нервное волокно; 10 - аксоно-мышечный синапс [78]

Соединительнотканные прослойки мышцы обильно иннервируются рецепторами (колбами Краузе, тельцами Фатера-Пачини, ноцицепторами). Они располагаются и в фасциальных нервных стволах, и в жировых дольках.
Поперечнополосатые мышцы вместе со связками и периартикулярными тканями составляют около половины массы человеческого тела.
Мышечная клетка (волокно) одета прозрачной оболочкой – сарколеммой. Последняя по структуре подобна мембране нервной клетки и играет важную роль в возникновении и проведении возбуждения.
Цитоплазма мышечной клетки (саркоплазма) состоит из саркоплазматического матрикса – однородной среды, в которую погружены миофибриллы – сократимая субстанция неживой природы. Одно волокно содержит до 1000 фибрилл [68].

Рис. 24.Схема сокращения актин-миозинового комплекса

Каждая из миофибрилл состоит из саркомеров, образованных белковыми нитями двух типов - актином и миозином. При сокращении мышцы укорачиваются лишь волокна миозина. Они разбухают в поперечном направлении благодаря поглощению воды. При растяжении мышцы миозиновые столбики удлиняются. Сокращение актин-миозинового комплекса возможно только при присоединении ионов C2+ к особому регуляторному белку тропонину, локализованному на миозиновых нитях. Кроме того, для этого необходимо расщепление одной молекулы АТФ (рис. 38).
Мышечные волокна, осуществляющие непосредственное сокращение мышцы, называются экстрафузальными. Различают ещё и специализированные – интрафузальные - мышечные волокна, которые непосредственно в сокращении мышцы не участвуют. Они входят в состав сенсорных образований мышцы или её проприорецепторов – мышечных веретён.

Рис. 25. Модель типичного мышечного веретена, сокращение саркомера [255]

В каждой мышце насчитывается от 90 до 100 мышечных веретён, которые расположены параллельно экстрафузальным мышечным волокнам и являются своего рода датчиками растяжения мышцы. Типичное мышечное веретено состоит из нескольких интрафузальных волокон, заключённых внутри толстой соединительнотканной капсулы (рис. 39).
Экстрафузальные мышечные волокна получают двигательную иннервацию от альфа-, а интрафузальные – от гамма-мотонейронов переднего рога спинного мозга. Кроме того, интрафузальные волокна веретён снабжены ещё и специализированными чувствительными (афферентными) нервными окончаниями.
Суть рефлекса на растяжение мышцы (миотатического рефлекса) заключается в следующем: любое увеличение длины мышцы сопровождается растяжением веретён. При этом происходит возбуждение афферентов. Возникающий импульс приходит к альфа-мотонейронам, вызывая сокращение всей мышцы за счёт её экстрафузальных волокон. Степень сокращения определяется величиной предшествующего растяжения.
Вследствие действия внешних факторов (инерция, гравитация) миотатический рефлекс минимальной степени выраженности наблюдается постоянно во всех скелетных мышцах, даже в условиях полного покоя и играет важную роль в поддержании и регуляции мышечного тонуса [60].
Помимо сократимости, важными биомеханическими свойствами скелетных мышц являются упругость и растяжимость.
Эластические структуры мышцы аккумулируют энергию упругих деформаций и частично возвращают её во время движения. Например, в ахилловом сухожилии может накапливаться потенциальной энергии упругой деформации больше, чем в икроножной мышце. Однако длительно растянутая и затем отпущенная мышца возвращается к своей исходной длине не полностью, а остается некоторое время более или менее удлиненной. Все эти явления связаны с вязкоупругими свойствами соединительнотканных элементов мышцы [33].

Рис. 26. Схема строения гладкой мышечной ткани.
1 - гладкая мышечная клетка; 2 - её ядро; 3 - миофибриллы; 4 - сарколемма; 5 - соединительная ткань; 6 - нерв; 7 - кровеносный капилляр [78]

Гладкая мышечная ткань, так же, как и поперечнополосатые мышцы, имеет клеточное строение. Её клетки толщиной 2-10 мкм имеют веретенообразную форму и небольшую, по сравнению со скелетными волокнами, длину – 50 - 400 мкм.
Гладкие мышцы контактируют друг с другом отростками так, что мембраны двух клеток соприкасаются. Зоны контакта занимают 5% поверхности клеточной мембраны. Здесь происходит передача возбуждения от одной клетки к другой. Между гладкомышечными клетками вплетены волокна соединительной ткани, образующей плотный футляр (рис. 40) [191].
Советскими учёными А. А. Заварзиным, Н. Г. Хлопиным и др. установлено, что гладкие мышцы – группа различных по происхождению тканей, объединяемых единым функциональным признаком – способностью к сокращению. У позвоночных гладкие мышцы слюнных, потовых и молочных желёз происходят из эктодермы, а внутренних органов – из мезенхимы [79].
Гладкомышечные волокна обладают высокой чувствительностью к различным БАВ: адреналину, норадреналину, ацетилхолину, гистамину и др., а также к таким факторам, как РО2, РС02 и Ph. Это обусловлено наличием специфических рецепторов на их мембранах.
Сократительный аппарат гладких мышц не обладает столь упорядоченным строением, как в поперечнополосатых мышцах. Миофибриллы состоят из нитей актина и миозина, которые идут в различных направлениях и прикрепляющихся к разным участкам сарколеммы.
Укорачиваются гладкие мышцы также за счет взаимодействия актиновых и миозиновых нитей друг с другом. Однако расщепление АТФ, необходимое для этого процесса, происходит в 100 - 1000 раз медленнее, чем у поперечнополосатых мышц. Поэтому гладкие мышцы способны долго находиться в состоянии сокращения, затрачивая сравнительно мало энергии и не подвергаясь утомлению.
В ответ на растяжение гладкая мышца сокращается. Это вызвано тем, что растяжение изменяет мембранный потенциал клеток, увеличивает частоту потенциалов действия и в конечном итоге повышает её тонус. Кроме того, гладкомышечные клетки сами являются рецепторами растяжения.
В организме человека это свойство служит одним из способов регуляции двигательной деятельности внутренних органов. Например, увеличение тонуса желудка в ответ на растяжение способствует сохранению объема органа и лучшему контакту его стенок с поступившей пищей. В кровеносных сосудах растяжение, создаваемое колебаниями кровяного давления, является основным фактором миогенной саморегуляции тонуса сосудов.
Еще одной специфической характеристикой гладкой мышцы является вязкость. Если её длительно удерживать в состоянии удлинения, то напряжение будет постепенно падать [240].
Таким образом, по своим основным свойствам – способности к сократимости (спонтанной или инициированной растяжением) и вязкости гладкие мышцы принципиально не отличаются от поперечнополосатых.

5.2. Цепной миотатический рефлекс
В 1905 г. немецкий биолог Якоб фон Икскюль (1864 – 1944) впервые продемонстрировал существование цепных миотатических рефлексов на офиурах (змеехвостках) – разновидности морских звезд. Их тело имеет звёздообразную форму с очень подвижными членистыми лучами, напоминающими хвосты змей. Лучи представляют собой ряд позвонков, соединённых мышцами (фото 15).

Фото 15. Морская звезда – офиура (змеехвостка)

Икскюль закреплял изолированный луч офиуры горизонтально в штативе, так, чтобы его конец свободно свисал, изогнувшись вниз, и наносил на него раздражение. При этом луч всегда отклонялся в сторону растянутых мышц, т.е. кверху [цит. по 134].
Подобный механизм координации описан также и у низших червей – немартин [16]. При раздражении переднего конца червя сначала сокращаются продольные мышцы головного отдела; затем постепенно, переходя от участка – к участку, волна сокращения достигает противоположного конца. Сокращение предыдущего участка ведет к растяжению ближайшего последующего сегмента тела. В растянутом сегменте раздражаются кожно-мышечные рецепторы, инициируя его сокращение.
Цепные координации поперечнополосатой мускулатуры обнаружены и у млекопитающих. Их существование было наглядно продемонстрировано Р. Магнусом [134] на хвосте децеребрированной, а затем спинализированной кошки.
Животное укладывали на стол спиной кверху, чтобы хвост свободно свисал через его край. При раздражении кончика хвоста он также всегда отклонялся вверх – в сторону растянутых мышц.
После того как переднюю часть туловища кошки перемещали в боковое положение, реакция хвоста менялась. Теперь при раздражении он двигался в сторону направления передних лап животного (рис. 27).

Рис. 27. Опыт Р. Магнуса по выявлению цепного миотатического рефлекса в хвосте децеребрированной и спинализированной кошки [134]

Перерезка спинного мозга нарушила связи передней части туловища с двигательными центрами хвоста, однако поворот тела вызывает асимметричное растяжение мышц с обеих сторон хвоста. Это способствовало изменению направления рефлекса.

Рис. 28. Образец миотатической цепи, включающей контрлатеральную наружную (1) и ипсилатеральную внутреннюю (2) косые мышцы живота; переднюю зубчатую (3), малую грудную (4) и межрёберные мышцы (5)

По данным И.С. Беритова [16], цепной миотатический рефлекс может развиться как при быстром, так и при медленном растяжении мышцы и сохраняется все время, пока действует растягивающая сила. Он может появляться при растяжении мышцы всего на 0,8 % ее длины покоя.
Достаточно взглянуть в учебник анатомии, чтобы убедиться в том, что субстраты для реализации цепных миотатических рефлексов существуют и у человека. Действительно, многие весьма крупные массивы скелетных мышц имеют одинаково направленную исчерченность рельефа. Нередко одна мышца как бы является продолжением другой. Эти цепочки мышц могут иметь диагональную или продольную ориентацию.

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

Например, волокна наружной косой мышцы живота, сохраняя преемственность по направлению, продолжаются через белую линию в волокна внутренней косой мышцы, а те, в свою очередь, плавно переходят в пучки брюшной части большой грудной и передней зубчатой мышцы (рис. 28). Последняя аналогичным образом связана с подлопаточной и ромбовидными мышцами.
В качестве другого примера можно привести цепочку, состоящую из икроножной мышцы, ишиокруральной мускулатуры и мышц ягодицы (рис. 29).

Рис. 29. Образец миотатической цепи, включающей икроножную мышцу (1), а также ишиокруральную (2) и ягодичную (3) мускулатуру

Сходство внутренней архитектуры весьма удаленных друг от друга мышц, имеющих различную иннервацию, может быть объяснено единством их функции на более ранних этапах эволюции. Возможно, некоторые из этих закономерностей отражают спиралевидно-волновой или удлинительно-укоротительный стереотипы движений, используемый червями, рыбами или змеями для перемещения в пространстве.
Клинико-экспериментальным обоснованием существования цепных мышечных координаций у человека могут послужить работы Т.Н. Несмеяновой и А.Н. Транквиллитати [152], которым в процессе обучения у больных с полным перерывом спинного мозга при наличии спастической параплегии удавалось добиться включения в двигательную активность мышц, иннервируемых сегментами, расположенными ниже уровня поражения.

Фото 16. Больная со спинальной параплегией, обученная сгибанию и разгибанию голени при помощи цепных миотатических синкинезий [152]

В этом случае запуск движений производился из расположенных выше уровня поражения верхних участков длинных мышц туловища и плечевого пояса, которые напрягались произвольно путем подтягивания на руках за изголовье кровати (фото 16). Далее с коротким интервалом последовательно сокращались парализованные мышцы: нижние отделы выпрямителя позвоночника, косые мышцы живота, средняя ягодичная мышца, четырехглавая и двуглавая мышцы бедра. В результате происходило слабое сгибание голени. Возникала как бы цепь миотатических рефлексов, в которой сокращение одной мышцы активирует дистально расположенную мускулатуру.

Рис. 30. Миофасциальные меридианы, выделяемые в Рольфинге [314].
Ориентация мышечных цепей: а – продольная, б – диагональная, в – латеро-латеральная

Не исключено, что у людей с интактной нервной системой эти древние связи также могут служить анатомическим субстратом для распространения мышечно-тонических и некоторых других реакций из очага первичной ирритации. Данный вид функциональных связей мы предлагаем называть термином «миотатические синкинезии». Вероятно при определённых условиях они могут иметь патогенетическое значение.
Можно предположить, что любое локальное напряжение мышцы, вызывая растяжение ее ближайших соседей по мышечной цепи, способствует активации миотатического рефлекса и повышению тонуса в последних. Таким образом, развивается цепной рефлекс, приводящий к последовательной тонизации всех мышц данной цепи, даже если они весьма удалены от очага первичного поражения. При этом сравнительно подвижные детали скелета (лопатка, ребра, тазовая кость, надколенник и т.д.) могут включаться в мышечную цепь как пассивные костные вставки, существенно не препятствуя распространению мышечно-тонических реакций [178].
Напряжение головной мышцы цепи, вероятно, инициируется позно-тоническими перегрузками или висцеро-моторными влияниями [53,230]. В дальнейшем миотатическая синкинезия может стабилизироваться за счёт формирования в её звеньях миофасциальных триггерных точек (ТТ). Согласно современным представлениям, последние имеют следующий патогенез.
Вследствие временных задержек в распространении двигательного нервного импульса мышечные волокна, расположенные в области брюшка мышцы, недалеко от мионеврального синапса, активируются раньше остальных. В результате, при любом сокращении мышцы имеется тенденция к растяжению ее более тонких и слабых участков, прилежащих к сухожилию. Особенно неблагоприятны в этом отношении мышцы со сложной внутренней архитектурой, например, перистые [193]. Поскольку мышце как биомеханическому телу свойственна вязкость, то после её расслабления изменение первоначальной конфигурации волокон может сохраниться, одни из них оказываются сжатыми, другие – растянутыми. Если в зону деформированного участка попадает мышечное веретено – создаются условия для искажения проприоцептивной импульсации и самоподдержания сегментарного миотатического рефлекса, что в конечном итоге и приводит к формированию ТТ [85].

Рис. 31. Схема формирования спиральных «миоадаптивных» цепей по Л.А. Кадыровой с соавт. [95]

По-видимому, первая попытка осознанного использования мышечных цепей с лечебной целью принадлежит врачу-остеопату Иде Рольф (1896–1979). В основу созданного ею направления – Рольфинга – было положено понятие о «миофасциальных меридианах», определяемых как типичные линии, по которым распространяется энергия напряжённых мышц (мышечная тяга). Эти «линии», соединяясь друг с другом, покрывают всё тело в виде сети. Различают цепи продольной, диагональной и латеро-латеральной ориентации (рис. 30). Каждый пациент имеет свой специфический набор клинически актуальных миофасциальных цепей, который может меняться от сеанса к сеансу [314].

Рис. 32. Образцы миофасциальных цепей по О.В. Кузнецову [116]
а – дорзальная поверхностная миофасциальная цепь, б – вен-тральная поверхностная миофасциальная цепь, в – спиральная миофасциальная цепь

Современные вертеброневрологи – Л. А. Кадырова и Н.Н. Сакс соавт. [96, 95, 209, 208] предполагают, что в скелетной мускулатуре человека могут быть выделены своеобразные мышечные цепи, оплетающие конечности и туловище наподобие спиралей (рис. 31). Распределение рефлекторной мышечной патологии находится в прямой зависимости от этих спиралевидных кинематических цепей.
Специалист по прикладной кинезиологии О.В. Кузнецов [116] утверждает, что на основании мануального мышечного тестирования [25, 302] можно выделить несколько вариантов миофасциальных цепей поверхностного и глубокого залегания, имеющих, как правило, диагональный или спиральный характер.
Например, в состав дорзальной цепи входят: подошвенная фасция стопы и короткие сгибатели пальцев, икроножная мышца, разгибатели бедра, крестцово-бугорная связка – на одной стороне, а также крестцово-поясничная фасция, выпрямитель позвоночника и апоневроз головы – на другой (рис. 32-а).
Вентральная мышечная цепь представлена коротким и длинным разгибателями пальцев, передней большеберцовой мышцей, надколенником и прямой головкой четырёхглавой мышцы бедра – на одной стороне и прямой мышцей живота, фасцией грудины, грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и апоневрозом головы – на другой (рис. 32-б).
Спиральная цепь в области нижней конечностипредставлена передней большеберцовой, малоберцовыми мышцами и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра. Далее она диагонально продолжается по вентральной поверхности туловища в составе косых мышц живота той же стороны тела и передней зубчатой мышцы – противоположной (рис. 32-в).
Р. Смичек [218] полагает, что мышечные цепочки не является неизменными анатомическими образованиями. Они представляет собой временную группу анатомических единиц, которые формируются для стабилизации туловища во время движения или внешнего силового воздействия. Одни и те же мышцы могут входить в состав различных мышечных цепочек. Участие отдельных мышечных цепей различно даже при выполнении отдельных фаз движения.
По его мнению, слаженная работа мышечной цепи нарушается из-за слабости или функциональной неактивности отдельных её звеньев. Одной из причин такой дисфункции мышц может быть патологическая импульсация из поражённого позвоночно-двигательного сегмента (рис. 33).

Рис. 33. Варианты мышечных цепей по Р. Смичеку [218]

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

Анатомо-топографическая характеристика мышечно-сухожильных меридианов, интерпретированных в виде цепных миотатических синкинезий

По древневосточным представлениям, кроме основных 14 каналов тела выделяют еще 12, так называемых, мышечно-сухожильных меридианов (см. раздел 1.1.).
Начинаясь от кончиков пальцев кистей и стоп, они проходят в толще мышц и сухожилий, в той или иной мере повторяя траекторию соответствующих им главных каналов, и связаны с внутренними органами [128, 129, 109]. Мышечно-сухожильные меридианы мало затрагивают функцию других каналов тела (главных, Ло-продольных, специальных или чудесных) и не контактируют с ними посредством Ло-, Юань-пунктов или других точек соединения (рис. 34). Специалисты по иглоукалыванию и восточному массажу обычно используют данную акупунктурную систему при патологии суставно-мышечного аппарата и внешних покровов тела [315].

Рис. 34. Некоторые подразделения канально-меридианальной системы.
а - главный ход меридиана тонкого кишечника; б - мышечно-сухожильный меридиан тонкого кишечника (по Г. Лувсану [164])

Анализ содержания предыдущих глав позволяет заключить, что представления о способе функционирования канально-меридианальной системы чрезвычайно противоречивы.
Большинство авторов склоняются к мысли, что открытая древневосточными врачевателями система цзин-ло в значительной степени связана со структурой и функцией различных образований нервной системы, особенно – с её вегетативным отделом. Однако такой подход оставляет много неясных вопросов (см. раздел 1.2.).
В последние десятилетия под влиянием достижений фундаментальных наук (принцип многомерной действительности и фрактального построения мира, теории самоорганизации неравновесных систем и детерминированного хаоса, солитонная модель нелинейных колебательных процессов и т.д.) в медицине и биологии начали формироваться предпосылки для понимания природы ряда ранее необъяснимых биоинформационных явлений (см. главы 3 и 4). Эти взгляды, безусловно, должны привлекаться и для объяснения механизмов функционирования канально-меридианальной системы человека и мышечно-сухожильных меридианов в частности.
Не отказываясь от данной точки зрения, мы выдвинули дополнительное предположение, что мышечно-сухожильные меридианы с нейрофизиологической точки зрения есть не что иное, как эмпирически найденные древними врачами продольно ориентированные миотатические синкинезии.
Интерпретация мышечной части канально-меридианальной системы в виде синкинезий, имеющих древние филогенетические корни, хорошо объясняет многие эффекты акупунктуры.
Гипотеза о связи каналов тела с мышечной системой (см. раздел 1.2.) поддерживается рядом авторов [284, 77, 268].
Используя описания мышечно-сухожильных меридианов, представленные в монографиях Г. Лувсана [129, 128] и Nguyen Van Nghi [315, 316], а также данные нормальной и топографической анатомии [110, 197] мы попытались представить их в виде цепочек мышц, имеющих общие пункты прикрепления на костях. Таким образом, было выделено 12 миотатических синкинезий, а также их наиболее типичные объединения.
Ниже мы рассмотрим топографию и анатомические субстраты мышечно-сухожильных меридианов, интерпретированных в виде миотатических синкинезий. При этом последовательность описания их структурных элементов будет соответствовать направлению, в котором обычно проводится массаж и другие лечебные мероприятия, то есть от периферии - к центру, от конечностей - к туловищу.

6.1. Мышечно-сухожильный меридиан легких
Миотатическая синкинезия канала легких представлена волокнами длинного сгибателя большого пальца, расположенного на ладонной поверхности лучевого края предплечья (рис. 35).
В нижних отделах локтевой ямки, посредством фасциальных перемычек и общих пунктов прикрепления на лучевой кости, мышечная цепочка переходит на длинную головку двуглавой мышцы плеча.
В области большого бугорка плечевой кости и чуть дистальнее его меридиан взаимодействует с подлопаточной и большой грудной мышцей (преимущественно с ее грудинными и ключичными пучками). Межмышечный контакт на этом участке миотатической цепи осуществляется, вероятно, за счет капсулы плечевого сустава и синовиальной оболочки сухожилия бицепса.

Подлопаточная мышца у внутреннего края лопатки переходит в волокна передней зубчатой мышцы, а та, в свою очередь, продолжается в наружные межреберные мышцы.
Таким образом, меридиан разветвляется на передней, задней и боковой поверхностях грудной клетки.
Описанную цепочку мышц можно представить в виде схемы (рис. 36).

Рис. 36. Структурная схема межмышечных связей мышечно-сухожильного меридиана лёгких

6.2. Мышечно-сухожильный меридиан перикарда
Данная миотатическая синкинезия в средних отделах ладонной поверхности предплечья представлена волокнами лучевой части поверхностного сгибателя пальцев (рис. 37). На уровне локтевой ямки эта мышца имеет контакты с двуглавой мышцей плеча благодаря их обоюдным связям с межкостной мембраной предплечья и общности фасциальных структур.
Далее меридиан переходит на передневнутреннюю поверхность плеча по короткой головке бицепса, которая, прикрепляясь к клювовидному отростку лопатки, вступает в контакт с малой грудной мышцей (это место легко пропальпировать в подключичной ямке у наружного края ключицы).
На передней грудной стенке волокна малой грудной мышцы взаимодействуют с межреберной мускулатурой и пучками передней зубчатой мышцы, обеспечивая прохождение меридиана перикарда по боковой поверхности грудной клетки на подключичную мышцу.
Схематическое изображение миотатической синкинезии перикарда представлено на рис. 38.

6.3. Мышечно-сухожильный меридиан сердца
Миотатическая синкинезия, определяющая меридиан сердца, проходит по волокнам глубокого сгибателя пальцев вдоль локтевого края ладонной поверхности предплечья (рис. 39).
Вблизи внутреннего надмыщелка через фасциальные листки, а также благодаря общим пунктам прикрепления в проксимальных отделах локтевой кости меридиан переходит на переднюю поверхность плеча и соответствует пучкам плечевой мышцы.
На уровне хирургической шейки плечевой кости осуществляется её контакт с волокнами клювовидно-плечевой мышцы, другой конец которой прикрепляется к клювовидному отростку лопатки.

Далее мышечно-сухожильный меридиан сердца распространяется на переднюю и боковую поверхность грудной клетки по малой грудной мышце, контактирующей с межреберной мускулатурой, а также по передней зубчатой и подлопаточной мышцам.
От зубчатой мышцы по волокнам наружной косой мышцы живота миотатический импульс способен распространяться в эпигастральную и подложечную область.
Схема описанной мышечной последовательности представлена на рис. 40.

6.4. Клиническая характеристика объединения «три инь руки»
В китайской медицине каналы легких, перикарда и сердца принято называть иньскими меридианами руки. В состав всех вышеописанных миомиотатических синкинезий входят пучки передней зубчатой и подлопаточной мышц, а мышечно-сухожильные меридианы сердца и перикарда имеют дополнительное сходство благодаря малой грудной мышце.
Согласно описаниям Nguyen Van Nghi (фото 17) [315, 316], три руч-ных тензо-мускулярных меридиана инь-тенденции имеют общую зону взаимосвязи в подключичной области и на боковой поверхности грудной клетки, где в четвертом межреберье по средне-подмышечной линии располагается точка соединения этих меридианов - Vb22 (юань-е – «бездна жидкости»).

Фото 17. Нгуйен Ван Нги (1909 - 1999).
Получил образование во Вьетнаме, Китае и Франции. С 1940 г. занимался объединением восточной и западной медицины. Был техническим директором национального института иглоукалывания Франции; почетным президентом международного общества биологической медицины; президентом мировой ассоциации иглоукалывания. Опубликовал множество трудов и переводов по традиционной китайской медицине.

Приведенные описания в точности соответствуют топографии передней зубчатой, малой грудной и верхних пучков большой грудной мышц. Практически любой человек в районе точки Vb22 может определить у себя зону повышенной болезненности или даже триггерный пункт.
Сохраняя традиционную терминологию, следует обратить внимание на то, что названия, данные мышечно-сухожильным меридианам в соответствии с тем или иным внутренним органом, следует считать чисто условными. Тем не менее, заинтересованность миотатических синкинезий «трех инь руки» чаще выявляется при заболеваниях органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости (сердце, легкие, желчный пузырь, желудок), а также при первичной мышечно-скелетной патологии верхнего квадрата тела (шейный остеохондроз, артроз плечевого сустава и т.д.).

Рис. 41. Мышечно-сухожильный меридиан толстого кишечника

1. 1-я тыльная межкостная мышца кисти
2. Длинный лучевой разгибатель кисти
3. Латеральная межмышечная перегородка
4. Латеральная головка трехглавой мышцы плеча
5. Дельтовидная мышца
6. Верхняя часть трапециевидной мышцы
7. Подкожная мышца шеи
8. Депрессор угла рта
9. Круговая мышца рта
10. Скуловые мышцы
11. Леватор верхней губы
12. Круговая мышца глаза
13. Лобное брюшко затылочно-лобной мышцы

На практике миотатические синкинезии группы «три инь руки» можно использовать для релаксации мышц при синдромах передней грудной стенки, малой грудной мышцы и плечелопаточном периартрозе (известно, что подлопаточная мышца – ключ плечевого сустава [20, 81]).

Рис. 42. Структурная схема межмышечных связей мышечно-сухожильного меридиана толстого кишечника

Отличить висцеро-соматическую патологию от мышечно-скелетной позволяет детальный анализ зон Захарьина-Геда [53, 106], а также Шу и Мо-пунктов китайской медицины [129, 128, 38].

6.5. Мышечно-сухожильный меридиан толстого кишечника
Крайним дистальным звеном этой миотатической цепи является первая тыльная межкостная мышца кисти (рис. 41), расположенная в межпястном промежутке между большим и указательным пальцами. Здесь находится известная многим точка Gi4 (хэ-гу – «слияние ручьёв»).
Через основание второй пястной кости меридиан продолжается на лучевую часть тыла предплечья, соответственно волокнам длинного лучевого разгибателя кисти и достигает наружного надмыщелка плеча.
Далее синкинезия следует вдоль латеральной межмышечной перего-родки и наружной головки трехглавой мышцы плеча, продолжаясь на дельтовидную мышцу, где происходит ее разветвление.
Короткая веточка через лопаточную ость распространяется на верхнюю часть трапециевидной мышцы к шейно-грудному переходу.
Длинная ветвь от передних пучков дельтовидной мышцы идет через подкожную мышцу шеи на депрессор угла рта и его круговую мышцу. Далее по скуловым мышцам миотатический рефлекс распространяется к круговой мышце глаза и лобному брюшку затылочно-лобной мышцы.
Схема миотатической синкинезии меридиана толстого кишечника изображена на рис. 42.

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

6.6. Мышечно-сухожильный меридиан трех частей туловища (тройного обогревателя)
Меридиан проходит от тыла кисти, соответственно межкостным мыш-цам четвертого пястного промежутка (рис. 43). В средних отделах дорзальной поверхности предплечья анатомическим субстратом синкинезии являются локтевой разгибатель кисти и разгибатель мизинца. На задней поверхности плеча описываемую мышечную последовательность продолжают волокна длинной головки трехглавой мышцы.

Связь канала с мышцами лопатки осуществляется через капсулу плечевого сустава. Здесь он раздваивается.
Короткая веточка через подостную мышцу переходит на ромбовидные мышцы и оканчивается в межлопаточном пространстве у соответствующих грудных позвонков.
Длинная ветвь через надостную мышцу переходит в области лопаточной вырезки на лопаточно-подъязычную мышцу, которая оканчивается на подъязычной кости.
К подъязычной кости также прикрепляется вся мускулатура языка, что и определяет вовлечение последней в цепной миотатический рефлекс при заинтересованности мышечно-сухожильного меридиана тройного обогревателя (вот почему человек на рис. 43 изображён с высунутым зыком).
Кроме того, от подъязычной кости миотатический рефлекс, следуя через подбородочную область вдоль волокон двубрюшной мышцы, распространяется к сосцевидному отростку и телу нижней челюсти, попадая на мимическую мускулатуру, а именно: на депрессор угла рта, круговую мышцу рта, височную и скуловые мышцы.
Описанная цепная последовательность мышц схематически представлена на рис. 44.

6.7. Мышечно-сухожильный меридиан тонкого кишечника
Крайнее дистальное звено этой синкинезии соответствует мышце, отводящей мизинец, и располагается на локтевом крае кисти (рис. 45). Далее меридиан следует вдоль дорзо-ульнарной стороны предплечья по волокнам локтевого разгибателя кисти.
Между локтевым отростком и внутренним надмыщелком миотатическая цепь переходит на дорзо-медиальную поверхность плеча, соответственно длинной головке трехглавой мышцы.

Рис. 46. Структурная схема межмышечных связей мышечно-сухожильного меридиана тонкого кишечника

Благодаря сращениям синовиальных оболочек мышц и их сухожилий с капсулой плечевого сустава меридиан тонкого кишечника распространяется на дорзальную поверхность лопатки.
Через подостную мышцу, как и в предыдущем случае, синкинезия имеет связь с ромбовидными мышцами и соответствующими уровню ло-патки грудными позвонками.
Через надостную мышцу миотатическая цепь переключается у внут-реннего края лопатки на мышцу, поднимающую лопатку; последняя имеет общие пункты прикрепления с ременной мышцей головы в области поперечных отростков трех верхних шейных позвонков.
Далее меридиан разветвляется в затылочных, височных и лобных волокнах апоневротического растяжения головы. С височного брюшка по скуловым мышцам синкинезия распространяется на круговую мышцу рта и его депрессор, а с лобного брюшка – на круговую мышцу глаза. Посредством леватора верхней губы осуществляется связь между мимической мускулатурой глаза и рта.
Схема миотатической синергии тонкого кишечника представлена на рис. 46.

6.8. Клиническая характеристика объединения «три ян руки»
Попробуем сопоставить традиционные описания мышечно-сухожильных меридианов, данные древнекитайскими источниками [72], с вышеизложенными анатомическими субстратами.
Каналы трех обогревателей, толстого и тонкого кишечника принято называть тремя янскими меридианами руки. По нашим представлениям мимическая мускулатура является местом «перекрытия» для всех «янских» миотатических синкинезий руки. Кроме того, у них имеется еще одна об-ласть соприкосновения – в межлопаточном пространстве посредством ромбовидных мышц.
По восточным канонам все ручные мышечно-сухожильные меридианы янь-тенденции также имеют общую зону взаимосвязи, расположенную на боковой поверхности лба – точка VB13 (бэнь-шэнь – «корень духа») [316, 109]; другое место соединения локализуется в верхне-грудном отделе позвоночника и шейно-грудном переходе – точка Vg14 (да-чжуй – «большой позвонок») [128, 128].
Таким образом, интерпретация мышечно-сухожильных меридианов в виде миотатических синкинезий не противоречит традиционным представлениям.
Мышечно-сухожильные меридианы группы «три ян руки» более актуальны при патологии опорно-двигательного аппарата, чем при заболеваниях внутренних органов. Обычно они бывают заинтересованы и используются при лечении вертеброгенной цервикобрахиальгии, межлопаточного болевого синдрома, плечелопаточного периартроза и т.д. В последнем случае нередко наблюдается клиника синдрома «замороженного плеча» [141] в связи с ранним вовлечением в процесс капсулы плечевого сустава.

Рис. 47. Мышечно-сухожильный меридиан селезенки - поджелудочной железы

При использовании мануальной терапии [123, 216] гарантией успешной манипуляции на позвоночнике является предварительная релаксация напряженных мышечных цепей. Для верхне-грудного отдела позвоночника с этой целью может быть использована миотатическая синкинезия тонкого кишечника или трех обогревателей. При соматических дисфункциях шейно-грудного перехода – синкинезия толстого кишечника. В случае выявления функциональных патобиомеханических расстройств верхне-шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области – синкинезия трех обогревателей.
Другим важным аспектом применения миотатических синкинезий «трёх ян руки» являются головные и лицевые боли различного генеза.
Известно, например, что любой краниальгический синдром (сосудистый, оболочечный, гипо- или гипертензионный) имеет мышечно-контрактильный компонент за счёт реакции со стороны мышц апоневротического шлема, что обязательно сопровождается вовлечением одной или нескольких миотатических синкинезий группы «трех ян руки».
Подробнее остановимся на прозопальгиях. При этом варианте лицевых болей первичный патогенетический фактор нередко связан с воспалением внутреннего уха, придаточных пазух носа или зубным кариесом; он может быть обусловлен нарушением прикуса, психогенным стрессом, некоррегированной близорукостью или вертеброгенным фактором [76, 146]. Сформировавшиеся вследствие этих причин триггерные точки в мимических мышцах способны инициировать и поддерживать янские ручные синкинезии. Следовательно, при лечении прозопальгий можно использовать массаж и инактивацию ТТ по ходу заинтересованных мышечно-сухожильных меридианов в центростремительном направлении.
Напряжение гортанно-глоточной мускулатуры часто связано с психо-эмоционо-вегетативным фактором и нередко сопровождают панические атаки (вегетативные кризы). Такие пациенты часто жалуются на ощущения «комка» или «першения» в горле, чувство тяжести или напряжения в языке, иллюзию «распухания» языка [27, 26]. Иногда описанные жалобы могут быть успешно устранены релаксацией миотатической синкинезии трех обогревателей.

6.9. Мышечно-сухожильный меридиан селезенки - поджелудочной железы
На медиальной поверхности подошвы меридиан селезенки - поджелудочной железы соответствует головкам короткого сгибателя большого пальца (рис. 47). Чуть ниже и позади внутренней лодыжки анатомическим субстратом данной миотатической цепи становится задняя большеберцовая мышца, расположенная в глубоком слое мускулатуры голени.

Рис. 48. Структурная схема межмышечных связей мышечно-сухожильного меридиана селезенки - поджелудочной железы

Минуя подколенную ямку, мышечно-сухожильный меридиан селезенки через глубокую гусиную лапку продолжается на задней поверхности бедра вдоль полуперепончатой мышцы. Последняя прикрепляется к седалищному бугру. Здесь синкинезия раздваивается.
По короткому ответвлению через крестцово-бугорную связку осуществляется ее контакт с поясничными многораздельными мышцами. Основная же ветвь миотатической цепи переходит на мышцы промежности (леватор и наружный сфинктер ануса, луковично-губчатая мышца) и далее следует по волокнам прямой и наружной косой мышц живота, оканчиваясь в передней зубчатой и большой грудной мышцах.
Схема описанной миотатической синкинезии представлена на рис. 48.

6.10. Мышечно-сухожильный меридиан печени
На стопе меридиан печени залегает в тыльных межкостных мышцах первого плюсневого промежутка (рис. 49). Далее анатомическим субстратом синкинезии возможно являются фасция голени и надкостница передневнутренней поверхности большеберцовой кости. Последние рыхло сращены с подлежащей костью, что обеспечивает им хорошую подвижность как пассивных вставок в миотатическую синкинезию [197, 149].
Через капсулу коленного сустава миотатическая цепь переходит на передневнутреннюю поверхность бедра, соответственно медиальной головке четырехглавой мышцы.

Рис. 49. Мышечно-сухожильный меридиан печени

Рис. 50. Структурная схема межмышечных связей мышечно-сухожильного меридиана печени

В верхней трети бедра синкинезия меридиана печени включает в себя волокна гребенчатой мышцы, прикрепляющейся к лонной кости.
Далее, минуя паховую связку, мышечно-сухожильный меридиан распространяется на нижние отделы апоневроза живота, охватывая область от пупка до лобка. Участок белой линии живота в этом промежутке часто оказывается болезненным.
Схема миотатической синергии печени изображена на рис. 50.

6.11. Мышечно-сухожильный меридиан почек
Синкинезия меридиана почек в области подошвы соответствует приводящей мышце большого пальца и связкам подошвенного апоневроза, который берет начало от головок плюсневых костей и прикрепляется к вентральной поверхности пяточного бугра (рис. 51).

Рис. 51. Мышечно-сухожильный меридиан почек

Рис. 52. Структурная схема межмышечных связей мышечно-сухожильного меридиана почек

Через ахиллово сухожилие миотатическая цепь переходит на заднюю поверхность голени и следует вдоль медиальной головки икроножной мышцы.
В области внутренних отделов подколенной ямки меридиан переключается на продольные пучки большой приводящей мышцы, прикрепляющейся к ветвям лонной и седалищной костей и к седалищному бугру.

Таким образом, устанавливается связь синкинезии с мышцами тазовой области: внутренней и наружной запирательными, квадратной мышцей бедра, грушевидной и средней ягодичной мышцами. Благодаря общим пунктам прикрепления на лонной и седалищной костях миотатический рефлекс способен распространяться с аддуктора бедра на мышцы промежности (точно так же этот процесс может происходить и в обратном направлении).
Основная же ветвь мышечно-сухожильного меридиана, минуя среднюю ягодичную мышцу в области гребня подвздошной кости, переходит на многораздельные и полуостистые мышцы позвоночника, распространяясь по ним вплоть до затылочной кости.
Схема миотатической синкинезии меридиана почек представлена на рис. 52.

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

6.12. Клиническая характеристика объединения «три инь ноги»
Каналы селезенки-поджелудочной железы, печени и почек принято объединять в группу меридианов ноги иньской тенденции. В описанной тройке миотатических синкинезий общей для всех «зоной перекрытия» так или иначе является промежность и низ живота. Для меридиана селезенки – поджелудочной железы и почек дополнительная зона соприкосновения находится в области позвоночника.
Сказанное не противоречит и восточным представлениям: пунктом соединения «трех инь ноги» является точка VC3 (чжун-цзи – «средняя точка возвышения»), расположенная сразу же выше лобка по средней линии.
Группа иньских миотатических синкинезий ноги нередко актуализируется при заболеваниях органов малого таза и нижнего этажа брюшной полости. В этом случае точка VC3 будет резко болезненна при пальпации.
Можно использовать массаж или инфильтрацию триггерных точек локальным анестетиком по ходу меридиана селезёнки – поджелудочной железы (см. главу 9), например, у больных с когцигодинией, цистальгией, эндометриозом или простатитом.

Рис. 53. Мышечно-сухожильный меридиан желудка

При болях в низу живота любой этиологии полезно воздействовать на синкинезию, соответствующую каналу печени.
Меридиан печени можно использовать и для купирования часто встречающегося пахового миофасциального синдрома (синдром пупартовой связки) [144].

Мышечно-сухожильный меридиан почек больше, чем другие иньские ножные меридианы, имеет отношение к патологии опорно-двигательного аппарата (самый янский из иньских) [24, 232]. Он может быть анатомическим субстратом для развития синдрома грушевидной мышцы, а также некоторых других мышечно-тонических синдромов таза и ноги при поясничном остеохондрозе [193, 170]. Релаксация этой миотатической синкинезии в направлении сверху - вниз нередко дает эффект при болях в пятке, обусловленных «болезненной пяточной шпорой» [179].
Тонические и дистрофические изменения в мышцах таза, промежности и низа живота нередко являются причиной развития вторичных компрессионных нейропатий (туннельных синдромов). Среди них, помимо уже упомянутого синдрома грушевидной мышцы (сдавление седалищного нерва указанной мышцей), различают компрессионную пудентопатию (поражение полового нерва в подгрушевидном пространстве или в области седалищного бугра), парестетическую меральгию Бернгардта-Рота (ущемление наружного кожного нерва бедра под пупартовой связкой) [244, 243, 108], нейропатии подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов [144]. Очевидно, что релаксирующие мероприятия, оказываемые на синкинезии группы «трех инь ноги», будут способствовать купированию этих патологических проявлений [144].
Еще одно полезное свойство иньских миотатических синкинезий ноги заключается в следующем: по ряду обстоятельств врачу не всегда бывает удобно осуществлять лечебные мероприятия в районе гениталий и промежности. Использование мышечно-сухожильных меридианов позволяет воздействовать на эти области опосредованно.

6.13. Мышечно-сухожильный меридиан желудка
Дистальный конец данного мышечно-сухожильного меридиана расположен на тыле стопы и соответствует короткому разгибателю пальцев (рис. 53), переходя на переднюю поверхность голени, канал желудка использует в качестве анатомического субстрата длинный разгибатель пальцев и переднюю большеберцовую мышцу, связанные между собой листками фасции голени.
В области колена меридиан раздваивается. Его латеральная ветвь следует вдоль волокон наружной широкой мышцы бедра до большого вертела, где происходит переключение синкинезии на среднюю ягодичную мышцу. Последняя прикрепляется по краю гребня подвздошной кости, что обеспечивает связь миотатической синкинезии желудка с подвзошно-поперечными пучками квадратной мышцы поясницы и поясничными многораздельными мышцами.

Рис. 54. Структурная схема межмышечных связей мышечно-сухожильного меридиана желудка

Рис. 55. Мышечно-сухожильный меридиан желчного пузыря

Рис. 56. Структурная схема межмышечных связей мышечно-сухожильного меридиана желчного пузыря

Рис. 57. Мышечно-сухожильный меридиан мочевого пузыря

Медиальная ветвь мышечно-сухожильного меридиана желудка следует от колена вдоль волокон нежной мышцы до лонного симфиза, где происходит ее переключение на прямые мышцы живота.

В подложечной области, латеральнее мечевидного отростка, у хрящевой части края реберной дуги меридиан переходит на переднюю поверхность грудной клетки и следует парастернально по околог-рудинным фиброзно-фасциальным пучкам или рудиментарным грудинным мышцам [231], достигая яремной вырезки грудины и ключично-стернальных сочленений.
Здесь миотатическая синкинезия вновь раздваивается. Одно ее ответвление с помощью грудинно-щитовидных и грудинно-подъязычных мышц устанавливает связь с гортанью, глоткой и подъязычной костью, а через последнюю – с мускулатурой языка (вот почему человек на рис. 53 изображён с высунутым зыком).
Другая ветвь по стернальной ножке грудинно-ключично-сосцевидной мышцы достигает сосцевидного отростка и далее, через лобное и затылочное брюшки апоневроза головы распространяется на мимическую мускулатуру, охватывая круговую мышцу глаза, леватор верхней губы, малую скуловую мышцу, круговую мышцу рта.
По-видимому, миотатическая цепь канала желудка имеет связи и с жевательной мускулатурой, в частности, с внутренней и наружной крыловидными мышцами.
Схема описанной цепной последовательности мышц представлена на рис. 54.

6.14. Мышечно-сухожильный меридиан желчного пузыря
На подошвенной поверхности стопы меридиан желчного пузыря соответствует короткому сгибателю мизинца и мышце, приводящей большой палец, которые примыкают к сухожилию длинной малоберцовой мышцы (рис. 55).
Далее синкинезия проходит вдоль малоберцовых мышц по внешнему краю стопы, позади наружной лодыжки и вдоль латеральной поверхности голени.
В области головки малоберцовой кости анатомическим субстратом меридиана становится илиотибиальный тракт (широкая фасция бедра), переходящий в своих проксимальных отделах в большую ягодичную мышцу и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра. Последняя прикрепляется к передней верхней ости таза, что позволяет миотатической синкинезии желчного пузыря распространяться на наружную косую мышцу живота, а затем - на переднюю зубчатую мышцу.
У внутреннего края лопатки мышечную цепь продолжают ромбовидные мышцы, а с них она переключается на ременную мышцу головы. Через затылочное, височное и лобное брюшки апоневроза головы миотатический импульс распространяется на мимическую мускулатуру.
Схема миотатической цепи меридиана желчного пузыря представлена на рис. 56.

Рис. 58. Структурная схема межмышечных связей мышечно-сухожильного меридиана мочевого пузыря

6.15. Мышечно-сухожильный меридиан мочевого пузыря
Дистальное звено миотатической синкинезии канала мочевого пузыря расположено на голени. Оно соответствует камбаловидной, латеральной головке икроножной и малоберцовой мышцам (рис. 57).
В области задней поверхности бедра меридиан переходит на ишиокруральную мускулатуру (полусухожильную и полуперепончатую мышцы, двуглавую мышцу бедра), которая оканчивается у седалищного бугра.
По крестцово-бугорной, крестцово-подвздошной и подвздошно-поясничной связкам, минуя крестцово-подвздошное сочленение, миотатическая цепь распространяется на поясницу, где ее анатомическим субстратом становится выпрямитель позвоночника, представленный двумя параллельными тяжами: длиннейшим мускулом (медиально) и подвздошно-реберным мускулом (латерально). Видимо поэтому в атласах по акупунктуре канал мочевого пузыря в области поясницы и спины имеет два ряда точек.
На уровне нижнего угла лопатки синкинезия разветвляется, включая в себя сначала нижнюю, а затем и верхнюю часть трапециевидной мышцы.
Непосредственным же продолжением выпрямителя позвоночника является полуостистая мышца шеи и головы. В области апоневротического шлема мышечно-сухожильный меридиан соот-ветствует затылочному и лобному брюшку, а на лице - круговой мышце глаза, скуловым мышцам, леватору верхней губы, круговой мышце рта.
Схематическое изображение описанной мышечной цепи представлено на рис. 58.

6.16. Клиническая характеристика объединения «три ян ноги»
Согласно традиционным китайским воззрениям, три ножных мышечно-сухожильных меридиана янь-тенденции имеют зону контактов в области щеки у нижнего края скуловой кости во впадине [315, 316, 109]. Здесь расположена точка Ig18 (цюань-ляо – «ямка скуловой кости»).
Для миотатических синкинезий группы «три ян ноги» областью перекрытия также является лицо, что позволяет им контактировать еще и с янскими ручными синкинезиями (см. раздел 6.8.). Кроме того, меридиан желчного пузыря через переднюю зубчатую мышцу имеет дополнительные связи с ручными синкинезиями группы «три инь» (см. раздел 6.4.).
Янские ножные мышечно-сухожильные меридианы в большей степени отражают состояние опорно-двигательного аппарата. Их заинтересованность менее характерна для патологии внутренних органов. Особенно это имеет отношение к каналам мочевого пузыря и желудка [24, 193, 194].
Воздействие на ножные и туловищные отделы меридианов желудка и желчного пузыря эффективно при многих рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника. Есть данные, например, о полезности использования мышечно-сухожильного меридиана желудка при синдроме передней грудной стенки [61].
Патология органов грудной клетки и брюшной полости нередко проявляется мышечным напряжением и триггерными точками в паравертебральных отделах, а также на передней поверхности груди и живота. Давно подмечены закономерности локализации этих изменений для конкретных внутренних органов (см. раздел 2.2.). В европейской медицине их принято называть зонами Захарьина-Геда, максимальными точками Маккензии [53], а в восточной - Шу- и Мо-пунктами [129, 128] (рис. 8, 18).
Многие из этих сегментарных висцеро-соматических реакций располагаются в мышцах, топографически связанных с мышечно-сухожильными меридианами желудка, мочевого или желчного пузыря, и способны принимать участие в их тонизации.
При сочетании висцеральной патологии и заболеваний двигательной системы указанные отраженные влияния из внутренних органов являются важным фактором рецидива цепных миотатических реакций [21].

Фото 18. Методика выполнения симптома Ласега

Ярким примером вызывания миотатической синкинезии мочевого пузыря, обусловленной поражением позвоночно-двигательных сегментов различными патоморфологическими субстратами поясничного остеохондроза [259], является симптом Ласега.
Как известно, при этом у больного, лежащего на спине, приподнимают выпрямленную в коленном суставе ногу, что вызывает ирритацию рецепторов мозговых оболочек или дуральной манжетки корешков и способствует рефлекторному напряжению мышц поясницы, а вслед за ними - мускулатуры задней поверхности бедра и голени (фото 18). Этот признак мало чем отличающийся от менингеального симптома Кернига [32].
С целью дифференциальной диагностики можно первоначально купировать предполагаемый наиболее значимый раздражитель, а затем проверить состояние всей заинтересованной синкинезии.
Например, если у больного с предполагаемой грыжей диска выявлено напряжение мышечной цепи, соответствующей меридиану мочевого пузыря, а после введения анестетика в эпидуральное пространство (эпидуральная блокада [108]) болезненность триггерных точек по ходу меридиана исчезла или уменьшилась выраженность симптома Ласега - это подтверждает наличие вертеброгенной патологии. Триггерные точки, обусловленные другой причиной, после выключения рефлекторной импульсации из главного очага не исчезают. На них необходимо оказывать дополнительное лечебное воздействие.
Миотатическую синкинезию желчного пузыря особенно полезно учитывать при заинтересованности илиотибиального тракта и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.
Мышечно-сухожильные меридианы группы «три ян ноги», так же, как и янские ручные синкинезии, могут быть использованы для лечения лицевых болей (прозопальгий).
Поскольку точка соединения янских ножных меридианов Ig18 проецируется на жевательную мускулатуру, релаксация указанных миотатических цепей эффективна у больных с височно-нижнечелюстным синдромом [231].
Связи мышечно-сухожильного меридиана желудка с гортанно-глоточной мускулатурой и мышцами языка позволяют использовать его для купирования вегетативных пароксизмов, характеризующихся «спазмом в горле», «чувством нехватки воздуха», «тяжести языка», осип-лости голоса и.т.п.

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

Глава 7. Миовисцеральные связи

7.1. Миовисцерофасциальная концепция межорганных взаимодействий
Фасции, наряду с сухожильными растяжениями, апоневрозами, капсулами некоторых органов, брюшиной, плеврой, перикардом, твердой мозговой оболочкой, надхрящницей, надкостницей, склерой, а также белочной оболочкой яичка и яичника, принято называть фиброзными мембранами [52]. Утвердилось мнение, что соединительнотканные оболочки служат для разграничения органов и тканей, однако их можно представить себе и как систему, объединяющую структуры человеческого тела [149, 275]. Это своего рода фиброзный скелет организма (рис. 59).
Начинаясь от соединительнотканных перегородок подкожно-жировой клетчатки, фасции переходят на мышечные группы, мышцы и даже разветвляются на отдельные мышечные волокна; они распространяются на оболочки, покрывающие внутренние органы (плевра, брюшина), оплетают нервы, проникают в череп и спинномозговой канал, покрывая спинной и головной мозг. Таким образом, с помощью фиброзных мембран (фасций) внутренние органы связаны между собой и со скелетными мышцами.

Рис. 59. Фиброзные мембраны человеческого организма

Механическую основу рассматриваемых соединительнотканных образований составляют коллагеновые волокна. Благодаря волнообразной извитости образующих его нитей коллаген обладает некоторой эластичностью (рис. 78). В зависимости от кислотно-основного равновесия и других физико-химических свойств окружающей его межклеточной жидкости степень набухания, а, следовательно, и длина фиброзных волокон может меняться в пределах 30% [52]. Кроме того, в состав многих фиброзно-фасциальных образований входят гладкомышечные клетки.
Всё это позволяет фасциям весьма активно сокращаться и расслабляться, адаптируясь к окружающим их висцеро-соматическим структурам.
Ряд гуморальных факторов, особенно в условиях патологии, способен оказывать дополнительное влияние на контрактильно-эластические свойства соединительной ткани.
Известно, что такие биогенные амины, как гистамин и серотонин, выделяемые при дегрануляции тучных клеток и тромбоцитов, способны вызывать спазм гладкомышечных клеток [40, 203, 288, 263, 333, 294, 292]. По этой причине бронхи при бронхиальной астме могут укорачиваться на 40 - 80% по сравнению с нормой [293, 297]. Аналогичными свойствами обладает ангиотензин II, катехоламины, эндотелины и холецистокинин [273, 292].
Репаративные процессы, сопровождающиеся заменой исходных тканей на соединительную (фиброплазия и цирроз), характеризуются пролиферацией фибробластов, также имеющих контрактильные свойства [251, 293, 297, 274, 274, 328, 287, 280, 296]. Например, клеточную основу фибротизированных участков стромы внутренних органов составляют миофибробласты. Специализированные элементы паренхимы печени (звездчатые клетки) и почек (мезангиальные клетки и тубулярный эпителий) тоже могут дифференцироваться в миофибробласты [287, 292, 274, 312, 296].

Рис. 61. Ультраструктура коллагенового волокна

Экспериментально получены клеточные культуры хондро- и остеобластов, имеющих гладкомышечный альфа-актин, что свидетельствует о возможности приобретения контрактильных свойств хрящевыми и костными структурами внутренних органов (гортань, трахея, бронхи и т.д.) [336, 340].
Индуцированное растяжением сокращение (миотатический рефлекс) характерно не только для скелетных мышц, но и для гладкой мышечной ткани (см. раздел 5.2.). Стреч-рефлекс (рефлекс на растяжение) объективизирован для гладких мышечных клеток артериальных и венозных сосудов [331, 344, 339, 332], кишечника [330, 338], желудка [304, 291], трахеи и бронхов [158, 230].
Многие внутренние органы (особенно паренхиматозные) под влиянием биохимических процессов метаболизма и гемодинамического фактора способны к медленным пульсирующим сокращениям [89, 266, 142, 289]. Считается, что для каждой висцеральной структуры в норме имеется собственный ритм и стереотип пульсации [266]. Для головного мозга, например, он соответствует 10 - 14 двухфазным циклическим колебаниям в минуту [142, 252] (рис. 61).
Нетрудно понять, что с помощью фиброзных мембран внутренние органы оказываются «привязанными» к мышцам опорно-двигательного аппарата (рис. 50). Как отмечалось в разделе 5.2., любое внешнее воздействие на волокно, способствующее его растяжению (практически независимо от силы и скорости), инициирует в мышце миотатический рефлекс. Следовательно, пульсация внутренних органов или изменение длины коллагеновых структур вследствие их набухания способны оказать влияние на тонус скелетной мускулатуры.
Наличие тесных висцерально-мышечных (висцеро-моторных) и еще более тесных мышечно-висцеральных (моторно-висцеральных) связей было убедительно доказано физиологической школой М.Р. Магендовича [133], хотя они и объяснялись исключительно с позиции нейровегетативных рефлексов (см. раздел 2.2.).
Очевидно, внутренние органы с помощью фиброзных мембран способны обмениваться информацией не только со скелетными мышцами, но и друг с другом, обеспечивая таким образом тонкую взаимонастройку и взаиморегуляцию.
Не следует также забывать, что и сама соединительная ткань не является биологически инертной. Помимо выполнения механических функций, она имеет еще отношение к иммунитету и регуляции клеточного обмена веществ [214], а также обладает пьезоэлектрическими свойствами [234].

Рис. 61. Участие внутричерепных мембран в дыхательном ритме [252]

Высказанная точка зрения может быть дополнена положениями теории внеклеточного матрикса, разработанной в 80-х годах XX в. австрийскими учёными А. Пишингером и Х. Хайне на основании электронно-микроскопических исследований [278, 321, 7]. Они пришли к выводу, что разветвлённая в межклеточном пространстве система соединительной ткани выполняет в организме многообразную (в том числе и информационную) роль.
В современной литературе данный феномен имеет несколько синонимов: внеклеточный матрикс, межуточное вещество, матрица, основная субстанция, пишингерово пространство.
Основная субстанция может быть образована собственно кожей (дермой), рыхлой соединительной тканью, типичной для подкожно-жировой клетчатки, сухожилиями и мышечно-фасциальными прослойками, внутриорганной стромой паренхиматозных органов, нейроглией, брюшиной и даже компактной костью. В сущности, внеклеточный матрикс является отдельным органом, но не локализованным, а диффузно распределенным по всему организму. Его можно представить как сеть, обеспечивающую связь и единство всех прочих анатомических структур.
С биохимической точки зрения межуточное вещество состоит из высокополимерных гликопротеиновых комплексов, образующих молекулярную решетку матрикса. Ячейки этой матрицы заполнены коллоидным раствором, консистенция которого может менять своё агрегатное состояние (гель – золь) в зависимости от деятельности нервных и эндокринных медиаторов, а также биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины), выделяемых лейкоцитами, тучными или плазматическими клетками, особенностей электролитного состава и электрического заряда окружающих тканей и т.д.
Способность межуточного вещества трансформироваться в гели обусловлена глюкозаминогликанами и гиалуроновой кислотой, связывающих воду. По-видимому, подвижные клетки способны перемещаться во внеклеточном матриксе, продавливаясь сквозь этот гель.
Согласно Пишингеру активная соединительная ткань необходима для локализации общей информации. Полисахаридные структуры основного матрикса обладают выраженной способностью к конформационной изменчивости и в силу этого обладают пространственной памятью, являясь эффективными носителями информации. Так, например, 4 простых молекулы углеводов теоретически могут образовывать 35560 различных тетрасахаридов. Это позволяет восстанавливать индивидуальный гомеостаз даже при существенном отклонении системы от исходного равновесия.
Органоспецифические клетки не имеют непосредственных контактов с нервными проводниками и сосудистой сетью. Все их нервно-гуморальные связи опосредуются через окружающий их матрикс (пишингерово пространство). На поверхности клеток компоненты матрикса связываются с липидами и протеинами клеточной мембраны, а также с её рецепторами, являющимися важными компонентами передачи информации внутрь клетки.
В основной субстанции оканчиваются или начинаются симпатические, парасимпатические и висцеро-соматические нервные волокна, а также артериальные, венозные и лимфатические капилляры. Таким образом, матрикс оказывается непосредственно связанным с центральной нервной системой, а через сосудистую сеть осуществляется его подключение к эндокринной системе.
В последние десятилетия расширяется круг ученых [38, 142, 252], приходящих к мысли о наличии у человека и животных некой третьей регуляторной системы, которая функционирует автономно от уже известных нервной и гуморальной систем, дополняя их (см. раздел 1.2.). Пищу для этих рассуждений дают успехи остеопатической медицины, гомеопатии, акупунктуры и биоэнерготерапии [94]. Имеется тенденция к сближению упомянутых медицинских направлений, например, в рамках прикладной кинезиологии [217] или в методе лечения по Р. Фоллю [131, 204]. В большинстве этих подходов, так или иначе, роль «третьей системы» приписывается каналам и меридианам, издавна используемым китайской медициной для поддержания здоровья и лечения болезней [38, 37]. Однако до сих пор не решен однозначно вопрос об их материальных субстратах и способе функционирования (см. главы 1 и 4).
Из положений древневосточной медицины известно, что основные каналы тела человека состоят из двух неравнозначных частей: наружного и внутреннего ходов, непосредственно связанных между собой и составляющих одно целое [224]. В предыдущей главе мы подробно изложили концепцию, согласно которой внешнюю часть каждого меридиана можно представить в виде последовательной цепи мышц, имеющих общие пункты прикрепления на скелете и объединенных в миотатические синкинезии. Предположим теперь, что эти мышечные цепи (мышечно-сухожильные меридианы) посредством фиброзных мембран соединены с определенными внутренними органами и представляют собой единую сеть миовисцерофасциальных связей, охватывающих практически весь организм и принимающих участие в регуляции его функций.

Рис. 62. Висцеральные связи грудной полости и гортанно-глоточно-язычная ветвь внутреннего хода

7.2. Анатомо-топографическая характеристика внутренних ходов
В данном разделе мы попытаемся проследить топографию связей с внутренними органами для каждого меридиана в отдельности, опираясь на эмпирические описания «внутренних ходов», приводимых в некоторых книгах по традиционной китайской медицине [224, 315, 109].
Предлагаемая последовательность подачи материала исходит из морфологической близости внутренних ходов друг к другу, она не учитывает принятых в акупунктуре направлений энергетических потоков по каналам и их внутренним ходам (центростремительное или центробежное). За начало внутреннего хода принято место контакта его с соответствующим мышечно-сухожильным меридианом. Таким образом, сохраняется привычная уже последовательность изложения: от периферии - к центру.
Подробные сведения об интересующих нас анатомических структурах были почерпнуты из руководств по топографической анатомии Г.К. Корнинга [110] и Ю.Л. Золотко [83]. Эти труды мы и рекомендуем читателю в качестве дополнительных пособий для углубления представлений об описанных анатомических связях, а также с целью формирования собственного мнения на суть излагаемых взглядов.
7.2.1. Внутренний ход меридиана легких
Согласно традиционным представлениям внутренний ход меридиана легких начинается над пупком в проекции точки VC12 (чжунь-вань – «средний уровень»), поднимается вверх, пересекая диафрагму, входит в грудную полость и делится на ветви: одна ветвь идет в легкие, другие - к гортани, трахее, горлу и к точке Р1 (чжун-фу – «между наружным и внутренним») в подключичной ямке.
Попробуем проанализировать эту последовательность связей, исходя из миовисцерофасциальной концепции межорганных взаимодействий (рис. 62-б, в).
Самая верхняя часть плевральной полости (купол плевры) фиксируется в своем положении сращениями с внутренней выстилкой грудной клетки – fascia endothoracica, которая в свою очередь плотно спаяна с реберными хрящами и межреберными мышцами. Кроме того, плевральный купол укреплен рядом связок (ligg. pleurotransversum, vertebropleurale и costopleurale).

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

Как следует из раздела 6.1., подключичная ямка топографически соответствует проксимальным отделам мышечно-сухожильного меридиана легких благодаря участию грудинных и ключичных пучков большой грудной мышцы в данной мышечной цепи (рис. 35).

Рис. 63. Печёночно-пупочно-тазовая ветвь висцерофасциальных связей брюшной полости

1. Грудобрюшная преграда (диафрагма)
2. Правая доля печени
3. Серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis)
4. Венечная связка печени (lig. coronarum hepatis)
5. Левая треугольная связка печени (lig. triangulare sinistrum)
6. Желчный пузырь
7. Круглая связка печени (lig. teres hepatis)
8. Пупок
9. Срединная пупочная связка (lig. umbilicale medianum)
10. Боковая пупочная связка (lig. umbi1icale laterale)
11. Мочевой пузырь
12. Матка
13. Круглая связка матки (lig. teres uteri)
14. Правый яичник
15. Левая маточная труба (tuba uterina sinistra)
16. Широкая связка матки (lig. latum uteri)
17. Пупартова связка

Таким образом, многочисленные сращения обеспечивают миотатической синкинезии легких непосредственный анатомический контакт с плеврой, которая помимо тесного сращения с легочной тканью, имеет разветвленные связи с другими образованиями средостения и диафрагмой. Рассмотрим эти связи.
В области корня легких медиастенальная плевра контактирует с бифуркацией трахеи и главными бронхами, а посредством мышечной связки m. Pleuroesophageus осуществляется ее контакт со стенкой пищевода. Левый главный бронх также связан с пищеводом при помощи m. bronchoesophageus. Непосредственным продолжением трахеи является гортань. Перстневидный хрящ гортани соединен с передней стенкой пищевода при помощи tendo crico-esophageus. В нижних отделах средостения межплевральные связки от правой и левой медиастинальной плевры осуществляют фиксацию пищевода к диафрагме. Анатомическим исходом гортани и пищевода является пространство с мышечными стенками - глотка, продолжающаяся в носовую полость (рис. 62-а).
По нижнему краю корня легких серозные покровы передней и задней поверхности легких соединены в одну треугольную связку, lig. pulmonale, которая прикрепляется к диафрагме. В свою очередь, со стороны брюшной полости к нижней поверхности диафрагмы фиксируется печень при помощи серповидной, венечной и треугольных связок (ligg. falciforme hepatis, coronarum hepatis, triangularia hepatis). Кроме того, более массивная правая доля печени имеет непосредственные сращения между своей капсулой и диафрагмой. Следовательно, диафрагма, разграничивая брюшную и грудную полости, ни в коей мере не нарушает целостности рассматриваемых структурных объединений, сама являясь связующим звеном между ними (рис. 63).
Вдоль нижнего (свободного) края серповидной связки проходит круглая связка печени, lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена). Она соединяет перечисленную последовательность внутренних органов и сопряженные с ними фиброзно-связочно-фасциальные образования с пупком.
Таким образом, внутренний ход канала легких имеет вертикальную направленность. Его проксимальные отделы соответствуют полости носа, затем он последовательно проходит через глотку, гортань, трахею и пищевод, бронхи, легкие, диафрагму, печень и оканчивается в области пупка. Возможно поэтому в древнекитайских источниках [72] утверждается, что легкие управляют всем, что движется вниз, а их входными воротами является нос (рис. 64).
H. Schmidt [334], описывая принципы традиционной диагностики по животу, утверждает, что патологии легких соответствует "узел" (болезненное уплотнение участка брюшной стенки) в правом подреберье, что, по-видимому, соответствует проекции печени, хотя, как замечает автор, иногда этот узел может менять свое положение.

Рис. 64. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана лёгких

Рис. 65. Печёночно-желудочно-кишечная ветвь висцерофасциальных связей брюшной полости

1. Полости сердца
2. Грудинно-перикардиальная связка (lig. sternopericardiatica)
3. Диафрагма
4. Печеночно-диафрагмальные сращения
5. Печень
6. Lig. hepatogastricum
7. Желудок
8. Bursa omentalis
9. Lig. gastrocolicum
10. Поперечно-ободочная кишка
11. Большой сальник
12. Задняя стенка брюшной полости
13. Поджелудочная железа
14. Двенадцатиперстная кишка
15. Брыжейка поперечно-ободочной кишки
(mesocolon transversum)
16. Брыжейка тонкого кишечника (mesenterium)
17. Тонкий кишечник
18.Сигмовидная кишка
19. Прямая кишка

Рис. 66. Висцерофасциальные связи задней стенки брюшной полости

1. Диафрагма
2. Серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis)
3. Венечная связка печени (lig. coronarum hepatis)
4. Правая треугольная связка печени (1igg. triangularia hepatis decstrum)
5. Левая треугольная связка печени (1igg. triangularia hepatis sinistrum)
6. Lig. frenicolienale
7. Lig. frenicocolicum
8. Двенадцатиперстная кишка
9. Контуры поджелудочной железы
10. Место прикрепления colon ascendens
11. Место прикрепления mesocolon transversum
12. Место прикрепления colon descendens
13. Radix mesenterii
14. Mesocolon sigmoideum
15. Рельеф левой почки

7.2.2. Внутренний ход меридиана толстого кишечника
Традиционные источники считают началом внутреннего хода для канала толстого кишечника точку Е12 (цюэ-пэнь – «разбитое корыто»), расположенную в области надключичной ямки, откуда он проникает в легкие, а затем, миновав диафрагму, контактирует с толстым кишечником.
Из раздела 6.5. следует, что в области плечевого пояса мышечно-сухожильный меридиан толстого кишечника включает в себя верхнюю часть трапециевидной мышцы, которая является задне-наружной стенкой надключичной ямки (рис. 41). Благодаря связкам, фиксирующим купол плевры к телу и поперечному отростку седьмого шейного позвонка, а также к I ребру, миотатическая синкинезия толстого кишечника действительно может проникать внутрь грудной полости, контактируя с плеврой и легочной тканью (рис. 80). У корня легких по отрогам медиастинальной плевры (lig. pulmonale) она переходит на диафрагму и, проникнув в брюшную полость, разветвляется.
Одна ветвь, миновав диафрагмально-печеночные связки (рис. 63) и печень, подходит к ее воротам, откуда через lig. hepatogastricum (часть малого сальника) связывается с малой кривизной желудка (рис. 65).
Другой путь рассматриваемых висцерофасциальных связей проходит через сращения между диафрагмой и задними отделами правой доли печени. Он следует далее по соединительнотканным структурам дорзальной стенки брюшной полости (рис. 65, 66), которая дает ответвления в виде брыжеек к различным отделам толстого кишечника. Наиболее значимой из них является mesocolon transversum - брыжейка поперечной ободочной кишки. Собственную брыжейку имеет и сигмовидная кишка. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки непосредственно сращены с соединительной тканью задней стенки брюшной полости.
На уровне левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra) имеется непосредственная постоянная связь диафрагмы с толстым кишечником за счет lig. phrenicocolicum.
Приведенное описание позволяет заключить, что предполагаемый путь распространения мышечно-висцерофасциальных связей канала толстого кишечника в грудной полости аналогичен одной из ветвей внутреннего хода меридиана легких (рис. 64). В брюшной же полости имеется три возможных варианта связей с толстым кишечником: через малый сальник, желудок и большой сальник; заднюю стенку брюшной полости и через lig. frenicocolicum (рис. 67).
7.2.3. Внутренний ход меридиана желудка
По каноническим представлениям, началом внутреннего хода канала желудка считается точка Е12 (цуэ-пэнь - «разбитое корыто»), расположенная в надключичной ямке. Отсюда он следует через диафрагму к желудку. Далее происходит деление на две ветви: одна идет к селезенке и поджелудочной железе; другая распространяется по брюшной полости и опять появляется на поверхности в области паховой связки, соответственно точке Е30 (ци-чун – «штурм энергии»), где она вновь соединяется с главным ходом меридиана желудка.

Рис. 67. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана толстого кишечника

По нашим представлениям, анатомическим субстратом мышечно-сухожильного меридиана желудка в районе надключичной ямки является грудинно-ключично-сосцевидная мышца (рис. 70) и, возможно, лестничные мышцы. Кроме того, мышечная цепь канала желудка, располагаясь парастернально, имеет связь с реберными хрящами грудной клетки. Все это обеспечивает данной миотатической синкинезии надежный контакт с легочной плеврой благодаря уже упомянутым выше связкам и сращениям.
Висцерофасциальные субстраты наддиафрагмальной части внутреннего хода меридиана желудка типичны. Он проходит через плевральный купол, корень легкого и медиастинальную плевру к lig. pulmonale и диафрагме (рис. 80-б, в)). В полости живота за счет диафрагмально-печеночных связок и сращений обсуждаемый внутренний ход контактирует с соединительнотканными структурами задней стенки брюшной полости. К последней прикрепляется тонкий кишечник при помощи перитонеальной дуплекатуры - брыжейки, именуемой mesenterium (рис. 65, 66). Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) идет от диска L2-L3 и левой стороны тела второго поясничного позвонка наклонно вниз к правому крестцово-подвздошному сочленению и правой подвздошной ямке (fossa iliaca).
В толще соединительной ткани дорзальной стенки брюшной полости расположена поджелудочная железа. Ее передняя поверхность сращена с задним пристеночным листком брюшины на уровне отхождения уже упомянутой выше брыжейки поперечно-ободочной кишки (mesocolon transversum).
Таким образом, за счет забрюшинной соединительной ткани имеется сообщение внутреннего хода канала желудка с толстым и большей частью тонкого кишечника, а также - с поджелудочной железой.
Другая ветвь описываемых висцерофасциальных связей идет по внутренней поверхности передней брюшной стенки от серповидной связки (lig. falciforme hepatis) и ворот печени - через lig. teres hepatis - к пупку, а оттуда - по парным ligg. umbilicales laterales (заросшие пупочные артерии) - к паховым ямкам, где располагается внутреннее кольцо пахового канала (рис. 63).
В паховом канале проходит круглая связка матки (у женщин) или семенной канатик (у мужчин). Его наружное кольцо приходится на медиальную треть пупартовой связки и топографически соответствует точке Е30 (ци-чун – «штурм энергии»). В этом районе прикрепляется нежная мышца - анатомический субстрат миотатической синкинезии желудка на нижней конечности (рис. 53).
Ответвление внутреннего хода к желудку и двенадцатиперстной кишке осуществляется при помощи ligg. hepatogastricum и hepatoduadenalis, составляющих вместе малый сальник, идущий от ворот печени к малой кривизне желудка и верхней части duadenum (рис. 65, 68). Кроме того, имеется непосредственная диафрагмально-желудочная связка - lig. gastrophrenicum. В свою очередь, дно желудка контактирует с селезенкой посредством lig. gastrolienale. Все эти связки вместе составляют стенки сальниковой сумки (bursa omentalis).

Рис. 68. Висцерофасциальные связи печени [266]

1. коронарная связка
2. серповидная связка
3. правая и левая треугольные связки
4. круглая связка печени
5. печеночно-двенадцатиперстная связка
6. печеночно-желудочная связка
Таким образом, внутриполостную часть канала желудка можно представить в виде разветвленной связочно-фасциальной системы, интегрирующей большую часть органов брюшной полости (печень, желудок, поджелудочная железа, селезенка, толстый и тонкий кишечник), а также поддерживающей их контакт с плеврой и легкими (рис. 69).
Связь меридиана желудка почти со всеми органами головы и туловища подтверждается и другими авторами [72, 38, 37]. Не случайно в традиционной китайской медицине желудку отводится особая роль среди остальных пяти полых органов [72]. По H. Schmidt [334], выявляемое при пальпации резко болезненное «затвердение» по средней линии живота над пупком, свидетельствует о «полноте желудка или поджелудочной железы». Возможно, это обусловлено напряжением (или натяжением) круглой связки печени.

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

7.2.4. Внутренний ход меридиана селезенки - поджелудочной железы
По правилам акупунктуры внутренний ход канала селезенки-поджелудочной железы начинается в точке VC10 (ся-вань – «нижний уровень»), расположенной по средней линии живота чуть выше пупка. Отсюда он поднимается вверх, связываясь с желудком, поджелудочной железой и селезенкой. В центре эпигастральной области на уровне точки VC12 (чжунь-вань – «средний уровень») внутренний ход меридиана селезенки-поджелудочной железы разделяется на свои конечные ветви, которые проникают в грудную полость.
Одно ответвление идет к перикарду и сердцу. Другая ветвь контактирует с легкими, где в подмышечной области вновь связывается с внешней частью меридиана. Продолжаясь дальше, она следует по боковой поверхности трахеи, гортани и глотки, подходя к корню языка.

Рис. 69. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана желудка

Согласно нашим представлениям «подключение» миотатической синкинезии канала селезенки к внутриполостным висцерофасциальным связям возможно в параумбиликальной области. Действительно, на уровне живота анатомическим субстратом данной мышечной цепи является наружная косая мышца и ее апоневротическое растяжение (рис. 47). Внутриполостной контакт осуществляется благодаря сращению круглой связки печени (lig. teres hepatis) с задней поверхностью передней брюшной стенки (рис. 63). В своих проксимальных отделах круглая связка печени продолжается в печеночные соединительно-тканные структуры (рис. 65, 68). От ворот печени через заднюю стенку брюшной полости и сальниковую сумку (bursa omentalis) возможен переход к поджелудочной железе, а через lig. hepatogastricum - к желудку. От желудка через lig. gastrolienale устанавливается контакт с селезенкой.
Далее через печеночно-диафрагмальные связки и сращения внутренний ход меридиана селезёнки - поджелудочной железы поднимается в грудную полость, распространяясь на перикард и сердце, а с помощью lig. pulmonale - на медиастинальную плевру (рис. 62-б, в). Здесь внутренний ход раздваивается.
Одна ветвь проходит через корень легких, контактируя с легочной тканью и плеврой. В области переднебоковой поверхности грудной клетки она вновь может связываться с внешней миотатической цепью благодаря тому, что в дорсолатеральных отделах грудной клетки мышечно-сухожильный меридиан селезенки включает в себя большую грудную, переднюю зубчатую и межреберные мышцы. В этом районе париетальная плевра прочно сращена с внутригрудной фасцией, ребрами и m. m. intercostalis, что обеспечивает надежный контакт меридиана с внутриполостными висцерофасциальными структурами. Центр описанной зоны расположен в подмышечной области и топографически соответствует точке RP21 (да-бао – «господин великий Ло»), которая считается местом окончания внутреннего хода канала селезенки-поджелудочной железы.
Другая ветвь поднимается по мышечно-хрящевым стенкам трахеи и гортани; по щитовидно-подъязычной мембране она переходит на подъязычную кость и далее контактирует с мышцами языка, многие из которых начинаются на os chioidea (рис. 62-а).
В древнекитайском трактате Наньцзин (Трудные вопросы китайской медицины [72]) говорится, что входными воротами («передней заставой») селезенки является рот, а ее состояние может определяться по губам. Упоминается также, что симптомы, характерные для поражения канала селезенки-поджелудочной железы соответствуют правому подреберью.
Ни первое, ни второе утверждение существенно не противоречат излагаемой концепции, поскольку одна из ветвей висцерофасциальных связей, приписываемых каналу селезенки, достигает языка, другие же проходят слева направо через печеночно-желудочные и печеночно-диафрагмальные связки, что может обеспечить иррадиацию болей в правое подреберье (рис. 70).

Рис. 70. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана селезёнки - поджелудочной железы

H. Schmidt [334], описывая диагностику по животу, указывает, что патологии селезенки - поджелудочной железы соответствует «узел» (болезненное уплотнение), расположенный в середине верхней половины живота, между пупком и мечевидным отростком. Так же, как в случае с внутренним ходом канала желудка, это уплотнение может соответствовать месту прикрепления круглой связки печени к внутренней поверхности передней брюшной стенки.
7.2.5. Внутренний ход меридиана сердца
Согласно древнекитайским представлениям внутренний ход канала сердца берет начало от середины грудины, соответственно точке VС17 (тань-чжун – «середина груди»), контактирует с сердцем и легкими, дает ответвления к трахее, гортани и глазному яблоку, а также к диафрагме и тонкой кишке.
Представленный в виде миотатической синкинезии, мышечно-сухожильный меридиан сердца весьма тесно взаимодействует с ребрами, грудиной и межреберными мышцами на передней и боковой поверхности грудной клетки (рис. 39).
Одна из ветвей его внутреннего хода (рис. 65) берет начало от задней поверхности нижней части тела грудины и контактирует с перикардом посредством грудинно-перикардиальной связки (lig. sternopericardiatica). Далее через диафрагмально-перикардиальные сращения она попадает в брюшную полость (рис. 63, 65).
Другая висцерофасциальная связь начинается от внутригрудной фасции в подмышечной и подключичной областях, следует через купол плевры и легочную ткань к корню легкого, где вновь раздваивается. Первое её ответвление по трахее и гортани поднимается вверх и согласно традиционным источникам должно контактировать с глазным яблоком, однако нам не удалось выявить анатомического субстрата для этой связи. Второе ответвление через медиастинальную плевру и lig. pulmonale взаимодействует с диафрагмой.
В полости живота внутренний ход канала сердца идет через диафрагмально-печеночные связки и сращения к соединительнотканным структурам задней стенки брюшной полости (рис. 65, 66) и с помощью брыжейки (mesenterium) контактирует с тонким кишечником.
В трактате Наньцзин [72] указывается, что сердце и «управитель сердца» (перикард) можно рассматривать и как единый плотный орган. Это хорошо объясняет интеграцию сердца в разветвленные висцерофасциальные связи, хотя оно и не имеет собственного связочного аппарата.
«Зеркалом» канала сердца считается язык [224, 109], а при заболевании сердца возможно нарушение восприятия запахов [24]. Учитывая наличие восходящей ветви, идущей по трахее и гортани, эти явления вполне объяснимы, исходя из концепции висцерофасциальных связей.

Рис. 71. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана сердца

На брюшной стенке [334] патология канала сердца проявляется резко болезненным «затвердением» в середине эпигастральной области под мечевидным отростком. Данный симптом может быть обусловлен напряжением кардиальной части диафрагмы и прилежащего к нему участка брюшной стенки, которое распространяется от сердца по перикардиально-диафрагмальным связкам (рис. 71).
7.2.6. Внутренний ход меридиана тонкого кишечника
Принято считать, что внутренний ход канала тонкого кишечника начинается в надключичной ямке из точки Е12 (цюэ-пэнь – «разбитое корыто»), проходит внутри грудной клетки к сердцу, опускается вдоль пищевода через диафрагму к желудку, а затем связывается с тонким кишечником.
В области надключичной ямки анатомическим субстратом миотатической синкинезии тонкого кишечника является мышца, поднимающая лопатку и подкожная мышца шеи (рис. 45). Благодаря наличию уже неоднократно упомянутых выше связок между куполом плевры и миофасциальными структурами надключичной ямки данный меридиан контактирует с внутренними органами.
Его внутренний ход проходит от плеврального купола через лёгочную ткань к корню легких и медиастинальной плевре (рис. 62). Здесь осуществляется контакт с перикардом, а с помощью lig. pulmonale и диафрагмально-перикардиальных сращений поддерживается связь с брюшной полостью.
Одна из ветвей висцерофасциальных связей продолжается преимущественно через серповидную связку печени (lig. falciforme hepatis) к ее воротам, а затем - через lig. hepatoduadenale и lig. hepatogastricum контактирует соответственно с двенадцатиперстной кишкой и желудком (рис. 68). В последнем случае существует и прямая диафрагмально-желудочная связь по lig. gastrophrenicum.
Другая ветвь внутреннего хода меридиана толстого кишечника с помощью непосредственных печеночно-диафрагмальных сращений распространяется по задней стенке брюшной полости (рис. 65, 66) и контактирует с тонким кишечником, прикрепляющимся к ней посредством брыжейки –mesenterium (рис. 72).
7.2.7. Внутренний ход меридиана мочевого пузыря
В литературе по традиционной акупунктуре внутренний ход меридиана мочевого пузыря описывается в виде двух самостоятельных ветвей. Одна из них – тазовая – берет начало в поясничном отделе от точки V23 (шэнь-шу – «точка согласия почек») и связывается с почками и мочевым пузырем. Другая – головная – проникает внутрь черепа в теменной и затылочной областях, соответственно точкам V7 (тун-тян – «проникновение из неба») - V10 (тянь-чжу – «ствол головного мозга»).
Рассмотрим анатомические субстраты тазовой ветви внутреннего хода (рис. 73). Миотатическая синкинезия мочевого пузыря в своей поясничной и грудной части представлена выпрямителем позвоночника, который залегает дорзо-латерально от позвоночного столба (рис. 57). В свою очередь, вентро-
латерально от позвоночника располагается большая поясничная и квадратная мышцы поясницы. С помощью фасциальных образований и общих мест прикрепления к позвонкам все перечисленные мышечные структуры взаимосвязаны друг с другом.

Рис. 72. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана кишечника

По отношению к позвоночнику почки соответствуют двум последним грудным и трем верхним поясничным сегментам (рис. 73). Медиальная половина или треть дорзальной поверхности почки непосредственно покрыта выпрямителем позвоночника – именно это место на уровне II - III поясничных позвонков соответствует точке V23 (шэнь-шу – «точка согласия почек»), а латеральная - квадратной мышцей поясницы. Каждая почка вместе с надпочечником окружена капсулой. Задние отделы капсулы более плотны и называются fascia retrorenalis. Эта фасция прочно срастается с окружающими почку мышцами, особенно с m. psous maior и надкостницей позвонков.
Распространение внутреннего хода канала мочевого пузыря к органам малого таза обеспечивается большой поясничной мышцей, проходящей через все забрюшинное пространство. В полости большого таза ее латеральный край примыкает к подвздошной мышце, а медиальный - на уровне linia terminalis контактирует с пристеночными мышцами таза (m. obturatorius internus) и сухожильной аркой (arcus tendineus), которая переходит в мышцу, поднимающую анус (m. levator ani). Треугольное отверстие, остающееся между обеими m. m. levator ani выполнено фиброзной перепонкой, называемой trigonum urogenitale. Вместе все эти образования формируют тазовую диафрагму. В ее передние отделы, как в воронку, вставлен мочевой пузырь, дно которого прочно сращено с trigonum urogenitale. Таким образом, с помощью мышечно-фасциальных структур возможна связь поверхностных поясничных мышц с почками и мочевым пузырем.
Головная ветвь внутреннего хода меридиана мочевого пузыря, по-видимому, начинается от так называемых венозных выпускников (emissaria), которые представляют собой узкие каналы в плоских костях свода черепа, впадающие в нитрокраниальные венозные синусы. Внутренняя выстилка в этих каналах является продолжением стенки синуса, то есть, образована твердой мозговой оболочкой. Наружное отверстие выпускника прочно сращено с апоневрозом головы, что легко определить по локальному уменьшению его смещаемости. В свою очередь апоневротическое растяжение черепа имеет отношение к миотатической синкинезии мочевого пузыря (рис. 57).

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

На волосистой части головы различают два парных венозных выпускника (рис. 74). Один из них, emissarium parietale, расположен на теменной кости сбоку от задней трети сагиттального шва, соответственно точке V8 (ло-цюе – «конец связи»). Он сообщается с продольным синусом твердой мозговой оболочки (sinus sagittalis superior). Другой выпускник, emissarium mastoideum, более значительный и постоянный, находится на затылочной кости позади сосцевидного отростка - точка V10 (тянь-чжу – «ствол головного мозга») и связан с поперечным синусом (sinus transversus).

Рис. 73. Печёночно-почечно-тазовая ветвь висцерофасциальных связей

1. Печень
2. Правая почка
3. Левый надпочечник
4. Lig. hepatorenalе
5. Fascia retrorectalis
6. Большая поясничная мышца
7. Квадратная мышца поясницы
8. Подвздошная мышца
9. Linia terminalis таза
10. Мышцы тазовой диафрагмы
11. Прямая кишка
12. Матка
13. Мочевой пузырь
14. Широкая связка матки (1ig. latum uteri)
15. Яичник
16. Круглая связка матки (1ig. teres uteri)
17. Пупартова связка

Не исключено, что анатомическая связь внешних покровов головы с внутричерепными оболочками возможна непосредственно через швы теменных костей.

Рис. 74. Висцерофасциальные связи лицевого и мозгового черепа, краниосакральная система мембран

Благодаря тому, что пространства между интракраниальными мембранами и головным мозгом заполнены ликвором, любое изменение их натяжения или напряжения (например, вследствие скопившейся в синусах венозной крови) обязательно сказывается на функции головного мозга. Согласно представлениям краниальных остеопатов [142, 289] даже незначительные изменения взаиморасположения отдельных костей черепа, которые возможны и за счет асимметричной тяги прикрепляющихся к ним мышц (то есть по механизму миотатической синкинезии), вызывают дислокацию внутричерепных перегородок (falx cerebri и tentorium cerebelli), вторичную ликворную и венозную дисциркуляцию, нарушение функции мозговых центров и черепно-мозговых нервов.
В книгах по акупунктуре синдром «полноты» канала мочевого пузыря [334, 315, 316], помимо напряжения мышц по ходу меридиана (особенно в области затылка и поясницы), характеризуется головными болями, бессонницей, болями в глазах, то есть явно мозговыми симптомами [200, 62].
Для синдрома «пустоты» меридиана мочевого пузыря, кроме неспецифических общемозговых жалоб (нервное истощение, пугливость, быстрая утомляемость), характерна симптоматика более или менее свойственная патологии мочеполовой системы (фригидность, импотенция, частое дневное и ночное мочеиспускание).

Рис. 74. Висцерофасциальные связи лицевого и мозгового черепа, краниосакральная система мембран

Старые китайские врачи [334] рассматривали меридиан мочевого пузыря прежде всего как инструмент для стимуляции и регулирования почек
(рис. 75).
7.2.8. Внутренний ход меридиана почек
Канонические представления связывают начало внутреннего хода меридиана почек с точкой VC1 (хуэй-инь – «объединение инь»), расположенной в промежности. Далее он проникает в брюшную полость, контактируя с мочевым пузырем, по передней поверхности тел позвонков поднимается к почкам, оттуда проходит через печень к диафрагме, проникает в легкие, связывается с сердцем, дает ответвления на поверхность в области грудины (точка VC17 (тань-чжун – «середина груди») и передних отделов грудной клетки - точка МС1 (тянь-чи – «небесный пруд»). Продолжаясь в краниальном направлении, внутренний ход достигает корня языка.
Попытаемся представить себе топографию внутреннего хода канала почек в виде конкретных анатомических субстратов. Вся пристеночная мускулатура таза (грушевидная и внутренняя запирательная мышцы) имеет непосредственное отношение к миотатической цепи рассматриваемого меридиана (рис. 68). Эти мышцы покрыты фасцией (lamina parietalis fascia pelvis), которая является одним из мест прикрепления (соответственно внутренней запирательной мышце [197]) для m. levator ani. Таким образом, устанавливается связь мышечно-сухожильного меридиана почек с тазовой диафрагмой. Через ее фиброзную часть (trigonum urogenitale) внутренний ход контактирует с мочевым пузырем.
Наружный край грушевидной мышцы в ее проксимальных отделах прилежит к большой поясничной мышце. С помощью межфасциальных спаек и сращений между ними существует надежный контакт. Распространяясь по m. psous maior в краниальном направлении внутренний ход связывается с почками посредством fascia retrorenalis (рис. 73).
Верхний полюс правой почки соединен с нижним краем печени с помощью lig. hepatorenale, поэтому распространение внутреннего хода в грудную полость с использованием печеночно-диафрагмальных связок возможно только через правую почку. Могут существовать и непосредственные связи между fascia retrorenalis обеих почек и диафрагмой [110].
За счет диафрагмально-перикардиальных сращений висцерофасциальный ход достигает сердца и перикарда, а через lig. sternopericardiatica он контактирует с нижней частью тела грудины, благодаря чему точка VC17 (тань-чжун – «середина груди»), соответствующая этому месту на наружной поверхности, может реагировать на патологию внутреннего хода.
По lig. pulmonale другая висцерофасциальная ветвь внутреннего хода канала почек достигает корня легких и вновь раздваивается. Одно ответвление распространяется на легочную ткань и плевру. Вследствие многочисленных плеврально-реберных и плеврально-мышечных сращений в области верхних отделов переднебоковой поверхности грудной клетки также возможен контакт с поверхностными структурами. Именно в этом районе (точка МС1– тянь-чи – «небесный пруд»), по утверждению некоторых авторов [109, 224], внутренний ход меридиана почек сообщается с меридианами селезенки - поджелудочной железы и перикарда.
Оставшаяся висцерофасциальная ветвь следует от корня легких по трахее и гортани через membrana thyrohyoidea к подъязычной кости и мышцам языка (рис. 94).

Рис. 76. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана почек

В китайской медицине правой и левой почке приписываются различные физиологические функции [329, 72]. Если левая почка действительно является мочетворным органом, то та, что справа - именуется «воротами жизненности» (мин-мэнь). Она, прежде всего, отвечает за наследственную энергию. Создается впечатление, что правой почке китайские врачи отводили более важную роль. Исходя из концепции о висцерофасциальных субстратах внутриполостных связей, это вполне объяснимо, так как брюшная и грудная части внутреннего хода канала почек могут взаимодействовать друг с другом только через правую почку.
Ключом к пониманию канала почек традиционно считаются уши и «оба инь» [329].
Первое утверждение не имеет непосредственного отношения к межвисцеральным связям. Дело вероятно в том, что мягкие и дряблые ушные раковины могут свидетельствовать о конституциональной слабости соединительно-тканного аппарата [123], а это, как известно, способствует опущению почек и неблагоприятно сказывается на состоянии всех сухожильно-связочно-фасциальных структур.
Под «обоими инь» подразумевается задний проход, влагалище или мужская уретра. Учитывая, что все эти органы проходят сквозь trigonum urogenitale диафрагмы таза, зависимость их функции от общего состояния канала почек вполне понятна.
При расстройстве меридиана почек отмечается чувство инородного тела в горле [329, 334], что хорошо объясняется имеющимися висцерофасциальными связями с гортанью и языком.
На животе патология почек проявляется болезненностью или «затвердением» брюшной стенки в виде узла или палочки по средней линии ниже пупка [334]. По-видимому, это связано с напряжением или натяжением ligg. umbilicalia (рис. 47), принимающих участие в фиксации мочевого пузыря.
7.2.9. Внутренний ход меридиана перикарда
В руководствах по китайской медицине начало внутреннего хода меридиана перикарда связывается с перикардом и сердцем. В средостении на уровне точек VC17 (тань-чжун – «середина груди») и VC18 (юй-тан – «нефритовый зал») он разветвляется. Одна ветвь проходит к передней поверхности грудной клетки и чуть латеральнее соска в точке МС1 (тянь-чи – «небесный пруд») контактирует с наружной частью меридиана. Другая ветвь опускается вниз, минует диафрагму и последовательно связывается с верхним, средним и нижним обогревателем.
Обычно под тремя обогревателями подразумевают три части туловища: верхняя часть ограничена снизу диафрагмой и содержит сердце и легкие; средняя часть расположена между диафрагмой и пупком, соответственно селезенке и желудку; нижняя часть находится ниже пупка и имеет отношение к почкам, кишечнику, мочевому пузырю [329, 157].
Согласно нашим представлениям, на передней поверхности грудной клетки мышечно-сухожильный меридиан перикарда представлен межреберными мышцами в III-IV межреберье (рис. 37). Как неоднократно упоминалось ранее, легочная плевра тесно связана внутригрудной фасцией, реберными хрящами и межреберными мышцами. Эти сращения обеспечивают проникновение миотатической синкинезии канала перикарда внутрь грудной полости (точка МС1 расположена как раз в IV межреберном промежутке).
Далее внутренний ход связан с бронхолегочной системой, его контакт с перикардом (а затем и с сердцем) осуществляется, по-видимому, через медиастинальную плевру (рис. 62-а, б). Не исключено, что за счет внутригрудной фасции существуют непосредственные связи межреберных мышц с lig. sternopericardiatica, что может обеспечивать прямое воздействие внешней части меридиана с перикардом. Так или иначе, прежде чем миновать диафрагму, висцерофасциальные связи интегрируют весь верхний обогреватель (т.е. сердце и легкие).
В брюшной полости, пройдя печеночно-диафрагмальные связки и сращения, внутренний ход распадается на четыре основных ветви. Топография каждой из них была подробно описана в предыдущих разделах (рис. 69, 71, 72, 73).
Первая ветвь распространяется по задней стенке брюшной полости, связываясь с поджелудочной железой. С помощью брыжейки (mesenterium) она охватывает весь тонкий кишечник, (рис. 65).
Вторая ветвь через lig. hepatorenale контактирует с правой почкой, затем через fascia retrorenalis следует по большой поясничной мышце и диафрагме таза к мочевому пузырю (рис. 73).
Третья, короткая ветвь, посредством lig. hepatoduadenale взаимодействует с двенадцатиперстной кишкой (рис. 66, 68).
Четвертая ветвь за счет lig. hepatogastricum контролирует желудок, а от него, по lig. gastrolienale достигает селезенки (рис. 66).

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

Только таким способом, исходя из концепции о внутриполостных висцерофасциальных связях, можно охватить внутренним ходом всю брюшную полость, то есть средний и нижний обогреватель (рис. 77).
Анализ многочисленной литературы [157, 334, 224, 315, 316, 128, 329, 72] убеждает, что для внутренней патологии канала перикарда не существует никаких специфических симптомов. В трактате Наньцзин (Трудные вопросы китайской медицины) [72] приводится концепция, согласно которой перикард был добавлен только для того, чтобы уравнять парное количество плотных и полых органов после добавления к последним «трех обогревателей».

Рис. 77. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана перикарда

Таким образом, попытка воссоздать картину внутриполостных контактов канала перикарда по весьма скудным описаниям его внутреннего хода
показала, что они распространяются практически на всю систему висцерофасциальных связей человека (см. раздел 8.1.). Такая сверхинтеграция при наличии всего лишь одного внешнего выхода в точке МС1 (тянь-чи) маловероятна.
Все это, во-первых, подтверждает некоторую искусственность выделения системы внутренних связей для меридиана перикарда; во-вторых, наводит на мысль, что и для остальных меридианов не существует строгих границ в распространении их влияний по висцерофасциальным контактам.
7.2.10. Внутренний ход меридиана трех обогревателей
Предполагается, что внутренний ход меридиана трех обогревателей вступает в грудную клетку через надключичную ямку - точка Е12 (цюэ-пэнь – «разбитое корыто»), а затем проникает через диафрагму в брюшную полость, где следует по средней линии живота, проецируясь в эпигастрии на точку VC12 (чжунь-вань – «средний уровень») и в умбиликальной области - на точку VC7 (инь-цзяо – «ускоритель инь»). Считается, что так же, как и меридиан перикарда, три обогревателя связываются с каждой из трех частей туловища.
По предлагаемой нами версии, миотатическая синкинезия, соответствующая мышечно-сухожильному меридиану трех обогревателей проходит в глубине надключичной ямки, соответственно лопаточно-подъязычной мышце (рис. 37), которая за счет межфасциальных сращений, плеврально-легочных и плеврально-позвоночных связок может контактировать с куполом плевры (рис. 62). Далее внутренний ход продолжается через бронхолегочную систему (или же огибает легкое по поверхности, распространяясь в плевральных листках) и на уровне медиастинальной плевры вступает в связь с перикардом. Здесь возможен его выход к внешним структурам через lig. sternopericardiatica и нижнюю часть тела грудины (рис. 65).
Маршрут вхождения внутреннего хода меридиана трех обогревателей в брюшную полость типичен: перикардиально-диафрагмальные связки, диафрагма, диафрагмально-печеночные связки (рис. 63). По круглой связке печени (lig. teres hepatis) внутренний ход спускается вдоль задней поверхности передней брюшной стенки к пупку, а затем продолжает свой путь по трем пристеночным связкам. Непарная lig. umbilicale medianum (заросший мочевой проток - urachus) контактирует с мочевым пузырем, а парные lig. umbilicalis lateralis (облитерированные пупочные артерии) граничат со структурами внутреннего кольца пахового канала. Далее по круглой связке матки или семенному канатику возможен его выход через паховый канал к пупартовой связке (рис. 78).
Поражение внутренней части канала трех обогревателей обычно характеризуется вздутием и напряжением по всему животу и нижней части грудной клетки, метеоризмом, отрыжкой и дизурическими расстройствами [128, 329, 157]. По H. Schmidt [334], при пустоте тройного обогревателя передняя брюшная стенка в верхних отделах живота (выше пупка) плоская, тонкая и твердо напряжена, как «занавес из бамбука».

Рис. 78. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана трех обогревателей

Таким образом, при патологии внутренних ходов меридиана трех обогревателей на первый план выступает тоническая реакция передней брюшной стенки при слабо выраженной симптоматике со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Все эти проявления хорошо объясняются, исходя из описанной топографии висцерофасциальных связей, которые имеют отношение к грудине, а ниже диафрагмы проходят по внутренней поверхности брюшной стенки.
7.2.11. Внутренний ход меридиана желчного пузыря
Согласно классическим представлениям, внутренний ход меридиана желчного пузыря начинается от надключичной ямки - точка Е12 (цюэ-пэнь – «разбитое корыто»). Пройдя грудную клетку, он проникает через диафрагму в печень и желчный пузырь, а затем опускается в малый таз, связываясь с мочевым пузырем и прямой кишкой, и вновь возвращается на поверхность в районе паха (точка Е30 – ци-чун) и тазобедренного сустава.
В области ягодицы миотатическая цепь меридиана желчного пузыря представлена большой ягодичной мышцей (рис. 55), которая через общие пункты прикрепления на крестце, копчике и крестцово-бугорную связку контактирует с задними отделами диафрагмы таза (m. levator ani, m. sphincter ani, m. cogcygeus).
Тазовая диафрагма имеет отношение практически ко всем органам малого таза (рис.63). В своих передних отделах (trigonum urogenitale) посредством фиброзной перепонки и мышц (diafragma urogenitale, m. ichiocavernosus и m. bulbospongiosus) она сращена с пещёристыми телами корня полового члена (radix penis), а также участвует в фиксации дна мочевого пузыря.
Мышечная часть диафрагмы таза (m. levator ani) непосредственно соприкасается с предстательной железой и семенными пузырьками, способствует фиксации влагалища и матки, удерживает прямую кишку.
У мужчин связь внутреннего хода меридиана желчного пузыря с пупартовой связкой осуществляется семенным канатиком через паховый канал. В его основе лежит семявыносящий проток, идущий от яичка к семенным пузырькам.
У женщин аналогичную роль выполняет круглая связка матки (lig. teres uteri), проходящая от переднебоковых отделов дна матки в окружении складок широкой маточной связки к наружному кольцу пахового канала (рис. 63).
Распространение внутриполостных висцерофасциальных связей меридиана желчного пузыря из полости малого таза в краниальном направлении осуществляется вдоль внутренней поверхности передней брюшной стенки по пупочным связкам, проходящим от дна мочевого пузыря (lig. umbilicale medianum) и от внутреннего кольца пахового канала (lig. umbilicale laterales) - к пупку. Далее по lig. teres hepatis осуществляется связь с печенью и желчным пузырем (рис. 63).
Маршрут следования оставшейся части внутреннего хода типичен: через печеночно-диафрагмальные связки и сращения - в грудную полость; по ходу lig. pulmonale – к медиастинальной плевре и корню легких; через бронхолегочную систему – к куполу плевры; по плеврально-реберным и плеврально-позвоночным связкам – к надключичной ямке (рис. 79).

Рис. 79. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана желчного пузыря

Специфические внутренние симптомы поражения канала желчного пузыря в основном топографически приурочены к гепато-билиарной зоне: ощущение давления и напряжения по краю реберной дуги (особенно справа). Однако есть и отдаленные проявления, возникновение которых трудно объяснить без привлечения концепции висцерофасциальных связей. Это боли и припухлость в области надключичной ямки, подмышечной впадины [315, 157, 334].
7.2.12. Внутренний ход меридиана печени
В описаниях канала печени начало его внутреннего хода обычно связывается с точкой F13 (чжан-мень – «ворота к паренхиматозным органам»), расположенной у нижнего края ХI ребра. Отсюда он следует к печени и желчному пузырю и дает короткое ответвление к пупочной области - в точку VC10 (ся-вань – «нижний уровень»). Основная же часть внутреннего хода направляется через диафрагму в грудную полость, где распадается на две ветви. Одна ветвь контактирует с легкими и их меридианом, другая – идет от точки VC18 (юй-тан – «нефритовый зал») по задней поверхности трахеи, гортани, горла, зева, твердого неба к глазнице, где вновь раздваивается. Первое ответвление распространяется через лобную и теменную части головы к наивысшей точке темени – Vg20 (бай-хуэй – «высшее соединение»), второе проникает к щеке, огибая зубы изнутри.
Миотатическая синкинезия канала печени оканчивается на передней брюшной стенке, соответственно апоневрозу живота и широким мышцам брюшного пресса (рис. 49). Реберная часть грудобрюшной преграды (диафрагмы) начинается от внутренней поверхности хрящей VII - XII ребер, чередуясь с пучками поперечной мышцы живота. Наружная косая мышца живота также прикрепляется к восьми нижним ребрам. Таким образом, подвижные реберные дуги являются общим пунктом прикрепления для мышц брюшной стенки и диафрагмы, обеспечивая передачу миотатического рефлекса внутрь брюшной полости и обратно.
Брюшная часть висцерофасциальных связей рассматриваемого меридиана следует через диафрагмально-печеночные связи к печени и желчному пузырю, а по lig. teres hepatis подходит к пупку (рис. 63).

Рис. 80. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана печени

Грудная часть внутреннего хода распространяется с помощью lig. pulmonale к корню легких и медиастинальной плевре, где раздваивается. Одна ветвь через бронхолегочную систему попадает к верхушке легкого, а затем через плеврально-реберные и плеврально-позвоночные связки контактирует с над- и подключичными ямками. Здесь имеется возможность для взаимодействия с мышечно-сухожильным меридианом легких. Другое ответвление поднимается по трахее к гортани и глотке (рис. 62). Точные анатомические структуры, связывающие его с глазницей, мозговым черепом и полостью рта нами не прослежены (рис. 80).
По-видимому, в данном случае имеются прямые или косвенные висцерофасциальные контакты с основной костью, которая обладает определенной подвижностью в сфенобазилярном сочленении с затылочной костью и может увлекать за собой еще 12 костей свода и основания черепа, попадающих в сферу ее влияния. От перемещений в сфенобазилярном симфизе зависит также степень натяжения и взаиморасположения внутричерепных мембран – серпа мозга и мозжечкового намета (рис.61, 74) [142, 289, 252].
При нарушении функции канала печени обычно описываются две группы симптомов: признаки поражения головного мозга (головная боль, головокружение, судороги, гемипарез, афазия, эмоциональные и психические расстройства) и проявления со стороны живота (ощущение напряжения или вздутия, боли в области реберной дуги) [334, 157, 329, 128].
С точки зрения представленных висцерофасциальных связей вполне объяснимо, что первичная внутричерепная патология может активизировать внутренний ход меридиана печени. Считается, что ключом к пониманию печени, ее «зеркалом» являются глаза [329]. Этот признак может иметь двойное толкование. Во-первых, в формировании стенок глазницы принимают участие крылья основной кости, во-вторых, и в современной медицине о внутричерепной патологии судят по картине глазного дна.
Большинство авторов при дисфункции канала печени описывают преимущественно правостороннюю или двухстороннюю симптоматику со стороны живота. Однако в трактате Наньцзин [72] подчеркивается, что признаки заболевания печени проявляются не в месте ее расположения, а в левом подреберье. Исходя из концепции о висцерофасциальных связях это возможно благодаря иррадиации возбуждения по lig. hepatogastricum к желудку и далее – по lig. gastrolienalis – к селезенке.

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

Системное представление о миовисцеральных связях

8.1. Миовисцерофасциальные связи как единое целое
Проведенный в главе 7 анализ анатомических субстратов внутренних ходов основных каналов китайской медицины убеждает, что они, как и мышечно-сухожильные меридианы, могут быть представлены вполне осязаемыми материальными субстратами. Из рассмотренных схем становится ясно, что ни один из меридианов не способен претендовать на уникальность своего внутреннего хода. Одни и те же участки висцерофасциальных связей неоднократно используются разными канальными системами в различных комбинациях. По существу мы имеем дело с единой сетью внутриполостных межорганных «ходов», которые в определенных местах на туловище приближаются к поверхности и могут контактировать со скелетными мышцами, инициируя миотатические синкинезии (рис. 81).
Места контактов внутриполостной висцерофасциальной системы с внешними покровами тела можно рассматривать как своего рода «зоны конвергенции», в которых, вероятно, наиболее ярко должна проявляться патология тех или иных внутренних органов.
Действительно, зоны на волосистой части головы (точки, V8 – ло-цюе и V10 – тянь-чжу), представляют собой проекцию венозных выпускников и могут отражать патологию гемо- и ликвороциркуляции головного мозга.
Язык – видимая часть желудочно-кишечного тракта – используется в качестве диагностической системы как в западной, так и в восточной медицине (см. раздел 2.1.).
В области, включающей над- и подключичные ямки, а также верхнебоковые отделы грудной клетки (точки E12 – цюэ-пэнь, P1 – чжун-фу, MC1 – тянь-чи, C1 – цзи-цюань, Rp21 – да-бао) париетальная плевра сращена с внутренними межрёберными мышцами. Она способна характеризовать состояние лёгких.
Зона, соответствующая середине тела грудины (точка VC17 – тань-чжун), посредством грудинно-перикардиальной связки непосредственно сращена с перикардом и сердцем.
Пупочная область (точки VC7 – инь-цзяо и VC10 – ся-вань) эмбриологически неразрывна с печенью, мочевым пузырём и другими органами брюшной полости.
Оба подреберья (точки F13 – чжан-мень) соответствуют местам фиксации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки к диафрагме и, таким образом, отражают состояние толстого кишечника.
Верхнепоясничная зона (точка V23 – шэнь-шу) является местом прикрепления почек и брыжейки тонкого кишечника, что позволяет ей быть «зеркалом» для симптоматики, исходящей из этих органов.

Рис. 81. Схема контактов внутриполостной висцерофасциальной системы с внешними покровами тела

Наконец зона, соответствующая промежности и паху (точки Е30 – ци-чун, Vb30 – хуань-тяо, VC1 – хуэй-инь), тесно конвергируя со всеми органами малого таза, чутко реагирует на их патологию.
Неслучайно многие из упомянутых выше акупунктурных точек известны в китайской медицине как Мо-пункты - точки-глашатаи (рис. 8). Ещё большее сходство мы увидим, если сопоставим места конвергенции висцеро-соматических связей с зонами Захарьина - Геда (рис. 18, 81).
Поскольку диагностическая роль зон Захарьина-Геда не подлежит сомнению (см. раздел 2.2.), то тезис о клинической значимости «зон конвергенции» также имеет право на обсуждение.
Рассмотрим отдельные ветви единой сети висцерофасциальных связей, условно принимая диафрагму за их центр (рис. 82).
От грудной поверхности диафрагмы в краниальном направлении отходят две внутриполостные связи. Одна из них идет по lig. pulmonale к корню легких, где разветвляется (рис. 62-б, в). Первая ветвь распространяется по бронхолегочной системе и благодаря связкам, расположенным в области верхушки легкого, а также сращениям плевры с внутриторокальной фасцией выходит на поверхность в над- и подключичной ямках и в верхних отделах переднебоковой поверхности грудной клетки. Здесь висцерофасциальные структуры могут контактировать с мышечно-сухожильными меридианами легких, толстого и тонкого кишечника, желудка, селезенки, сердца и перикарда.
Вторая ветвь поднимается от корня легких по трахее и гортани и вновь разветвляется. Одно ответвление связывается с мышцами языка (рис. 62-а), другое - через гортано- и носоглотку, по-видимому, взаимодействует с основной костью черепа (рис. 74), а через нее - с внутричерепными фиброзными мембранами (серпом мозга и мозжечковым наметом). В свою очередь головной мозг через свои оболочки с помощью венозных выпускников, расположенных в теменной и сосцевидной областях (emissarium parietale et emissarium mastoideum), связан с апоневрозом головы и согласно традиционным источникам – с меридианом мочевого пузыря.
Другая внутренняя связь грудной полости по диафрагмально-перикардиальным связкам проникает к сердцу и перикарду и выходит к поверхности с помощью lig. sternopericardiatica на уровне нижней части тела грудины. Здесь также возможна связь с мышечно-сухожильным меридианом перикарда (рис. 65).
Грудобрюшная преграда (диафрагма) косыми мышцами живота связана с мышечно-сухожильным меридианом печени (рис. 49). В каудальном направлении от нее отходят две основные системы внутренних ходов (рис. 100). Одна из этих систем идет по диафрагмально-печеночным связкам через печень к ее воротам, где делится на четыре ветви.

Рис. 82. Схема внутриполостных висцерофасциальных связей человека Отдельные ветви имеют одинаковую заливку и границы

Первая ветвь проходит по внутренней поверхности передней брюшной стенки через круглую связку печени (lig. teres hepatis) к пупочной области. Здесь за счет апоневроза живота возможен контакт внутренних связей с мышечно-сухожильным меридианом селезенки-поджелудочной железы (рис. 47). От пупка висцерофасциальный ход по lig. umbilicale medianum распространяется к мочевому пузырю, а по lig. umbilicale laterale - к паховому каналу и пупартовой связке (рис. 63), где контактирует с ножной частью мышечно-сухожильного меридиана желудка (рис. 53). Вторая, короткая, ветвь по lig. hepatoduadenale взаимодействует с двенадцатиперстной кишкой (рис. 68).
Третья ветвь по lig. hepatogastricum подходит к малой кривизне желудка и с помощью lig. gastrolienale контактирует с селезенкой. За счет lig. gastrocolicum, образованной большим сальником, большая кривизна желудка связывается с поперечно-ободочной кишкой (рис. 65, 68).

Рис. 83. Спайки между диафрагмой и висцеральной плеврой лёгкого по О.С. Мерзенюку [143].

Четвертая ветвь по lig. hepatorenale следует от нижней поверхности правой доли печени к правой почке, которая в свою очередь связана с гомолатеральной большой поясничной мышцей, проходящей через все заброшенное пространство и таз. В малом тазу посредством тазовой диафрагмы эта ветвь контактирует с мочевым пузырем и гениталиями. Последние через круглую связку матки (у женщин) или семенной канатик (у мужчин) соединены с паховым каналом и пупартовой связкой (рис. 73). Кроме того, диафрагма таза через грушевидную и внутреннюю запирательную мышцы имеет внешние связи с мышечно-сухожильным меридианом почек (рис. 50), а через большую ягодичную мышцу - с мышечно-сухожильным меридианом желчного пузыря (рис. 37).
Вторая система внутрибрюшных связей распространяется от диафрагмы по соединительнотканным структурам задней стенки брюшной полости, которая является местом прикрепления для кишечника (рис. 55).
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки непосредственно сращены с дорзальной брюшной стенкой, а её левый изгиб (flexura coli sinistra) напрямую взаимодействует с диафрагмой с помощью lig. phrenicocolicum (рис. 66). Остальные отделы толстого кишечника имеют более или менее выраженную брыжейку. Наиболее значимой является брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum).
Тонкий кишечник имеет собственную брыжейку (mesenterium). Ее корень (radix mesenterii) проходит на уровне тел II - III поясничных позвонков и через фиброзно-фасциальные связи контактирует с ними, межпозвонковым диском и паравертебральными мышцами. Здесь возможна внешняя связь с мышечно-сухожильным меридианом мочевого пузыря (рис. 57, 65). Кроме того, с телами нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков посредством fascia retrorenalis сращены обе почки. Далее внутренний ход следует уже знакомым маршрутом: большая поясничная мышца - тазовая диафрагма - гениталии, мочевой пузырь - паховый канал - пупартова связка.

Рис. 84. Примеры преимущественно местных (проекционных) болей при патологии внутренних органов, соответствующих законам сегментарно-метамерной иннервации [147]

Таким образом, обе висцерофасциальные системы брюшной полости контактируют между собой через правую почку, а также - в области пупартовой связки.
По мнению О.С. Мерзенюка [143], рубцы и спайки между внутренними органами, оставшиеся после различных патологических процессов, способны играть роль своеобразных «неосубстратов», ограничивающих их естественную подвижность (рис. 83). Согласно основополагающим принципам висцеральной остеопатии [266] любая «фиксация» органа неминуемо приводит к его дисфункции.
Мы считаем, что эти дополнительные связи помимо всего прочего играют определённую информационную роль и могут существенным образом изменить типичные висцерофасциальные взаимоотношения, способствуя индивидуализации и персонификации клиники патологического процесса.

8.2. Клиническое подтверждение существования миовисцерофасциальных связей
Хорошо известно, что патология органов грудной и брюшной полости практически всегда связана с болезненными изменениями со стороны кожи, подкожной клетчатки или мышц [53]. Эти проявления могут носить местный характер и соответствовать проекции того или иного внутреннего органа или же выявляться на значительном отдалении от него (см. раздел 2.2.).
Первая категория симптомов особенно хорошо изучена европейской медициной и давно используется для клинической диагностики [249]. Их происхождение вполне удовлетворительно объясняется сегментарно-рефлекторными связями между пораженным внутренним органом и покровными тканями. С этой точки зрения нет ничего удивительного в напряжении мышц брюшной стенки при острой патологии органов брюшной полости (симптом «острого живота»), в загрудинном характере стенокардитических болей или альгических проявлениях в области правого подреберья у больных холециститом (рис. 84).
Вторая категория симптомов носит название отраженных или реперкуссионных [138, 139, 140]. В отличие от предыдущей группы, их происхождение далеко не столь очевидно, так как они не подчиняются законам сегментарно-метамерной иннервации. Эти симптомы гораздо менее специфичны. В общем, для них характерно, что патологические изменения при заболевании органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости проявляется в области шеи, ключицы, правой или левой руки (в зависимости от стороны локализации органа), в межлопаточном и подлопаточном пространстве. При заболеваниях среднего или нижнего этажа брюшной полости и органов малого таза они обнаруживаются на животе и в поясничном отделе, а при патологии гениталий - в области паха и на внутренней поверхности бедер [53].

Рис. 85. Пример «атипичной» реперкуссионной боли в правой лобной области, описанный Г.И. Маркеловым, у больного во время приступа печеночной колики [138, 146]

Описаны и более редкие случаи, когда, например, приступы печеночных колик сопровождались болями в области лица [146, 169, 168] (рис. 85).
Обращает на себя внимание тот факт, что болезненность мягких тканей в надключичной ямке (точка Мюсси или френикус-симптом старых авторов) наблюдается не только при заболеваниях легких (там располагается их верхушка), но также при кардиогенной и гепато-билиарной патологии [249, 81].
Такая симптоматика обычно объясняется тем, что функция органов грудной и брюшной полости отражается не только при посредстве соседних или близлежащих сегментов, но и при посредстве надсегментарных механизмов [133]. Кроме того, учитывается, что в процессе эмбриогенеза внутренние органы получают иннервацию в месте своей первичной закладки, а затем смещаются, порой на значительные расстояния, за ними следуют и нервы [189].
Локализация описанных отраженных симптомов обычно соответствует зонам Захарьина-Геда (рис. 18), выявленных исключительно опытным путём. Приводимые же теоретические обоснования их происхождения (см. раздел 2.2.) лишь схематически отображают существующее положение вещей, так как в сегментарно-метамерном строении принимают участие не все зародышевые листки, а рефлекторные изменения в поверхностных тканях могут переходить за границы сегментов [53]. Кроме того, эмпирический опыт остеопатической медицины (см. раздел 2.2.) позволяет устанавливать зависимость между дисфункцией тех или иных физиологических систем организма и состоянием определенных позвоночно-двигательных сегментов или даже отдельных мышц, совершенно не связанных друг с другом в рамках метамерного строения тела [217].

Рис. 86. Типичные зоны отражённых болей при стенокардии [249]

Мы полагаем, что концепция миовисцерофасциальных связей в значительной степени может дополнить представления о механизмах формирования отраженных синдромов. Попробуем пояснить это на основе анализа некоторых, хорошо всем известных фактов из клиники внутренних болезней.
При патологии сердца боли часто носят загрудинный характер, распространяются в подложечную область, межлопаточное пространство, левую надключичную ямку, левый плечевой сустав и далее следуют по внутренней поверхности плеча, локтевой поверхности предплечья – в мизинец [249]
(рис. 86).

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

Для большинства этих симптомов находятся конкретные фиброзно-мышечные проводящие структуры (рис. 100). Они связывают сердце и перикард с грудиной (lig. sternopericardiatica), диафрагмой (диафрагмально-перикардиальные связки), VI-VII шейными позвонками (позвоночно-перикардиальные связки), надключичной ямкой, плечевым суставом и рукой (плевроперикардиальные сращения – бронхолегочная система – купол плевры – плеврально-позвоночные и плеврально-реберные связки – мышечно-сухожильный меридиан сердца). В последнем случае иррадиация болей в руку нередко усугубляется ущемлением нижнего первичного пучка плечевого сплетения между рефлекторно напряженной передней лестничной мышцей и первым ребром (скаленус-синдром [102]).
Заболевания лег-ких могут сопровождаться болями в области грудной клетки, межлопаточном пространстве, над- и подключичной ямках [249]. Эти клинические проявления, по-видимому, связаны с плеврально-реберны-ми и плеврально-мышечными сращениями (рис. 81, 100).
Для обоих примеров характерно наличие межлопаточных мышечных болей и болевых проявлений в грудных позвонках. Скорее всего, это действительно обусловлено сегментарным типом отражения.
Альгические проявления при почечной колике часто иррадиируют в поясничную область, пах и яичко, сопровождаются напряжением подвздошно-поясничной и квадратной мышцы поясницы [21] (рис. 87). В данном случае, по-видимому, заинтересована следующая висцерофасциальная цепочка: поясничные позвонки – почка – большая поясничная мышца – тазовая диафрагма – гениталии – паховый канал – пупартова связка (рис. 82).
При гинекологической патологии характерно отражение болей в крестец, копчик, паховую область и на внутреннюю поверхность бедра. Это возможно благодаря миовисцерофасциальным связям органов малого таза с тазовой диафрагмой, паховым каналом (через круглую связку матки), пупартовой связкой, ножной частью мышечно-сухожильных меридианов желудка, желчного пузыря или почек (рис. 82).
Клиническая симптоматика со стороны печени или желчного пузыря сопровождается болями в центре эпигастрия, в области пупка, однако они могут иррадиировать в правую надключичную ямку, надплечье и руку. [168] (рис. 88).

Рис. 87. Типичные альгические зоны отражённых болей при почечной колике [249]

Анатомическими субстратами для такой явно не сегментарной реперкуссии могут служить печеночно-диафрагмальные связки, диафрагма, lig. teres hepatis, lig. pulmonale, корень легких, бронхо-легочная система, купол плевры, плеврально-реберные и плеврально-позвоночные связки, а также миотатические синкинезии (мышечно-сухожильные меридианы) верхней конечности. Кроме того, используя печёночно-пупочно-пахо-вую или печёночнопочечно-тазовую вет-ви висцерофасциальной системы, миофасциальные и альгические проявления могут распространяться из эпигастральной области к пупартовой связке и далее – на нижнюю конечность по мышечно-сухожильным меридианам желудка, печени или селезенки-поджелудочной железы (рис. 82).

Рис. 88. Типичные зоны отражённых болей при патологии печени [249]

Для изучения характера реперкуссии из гепато-билиарной зоны Т.В. Митичкиной были проведены специальные клинико-полимиографические исследования у 25 больных с калькулёзным холециститом [144, 172, 171].
В качестве средства для регистрации электромиографических (ЭМГ) потенциалов использовался 16-канальный чернильнопишущий электроэнцефалограф. Электроды располагались над наиболее доступными для отведения ЭМГ-потенциалов элементами висцерофасциальной системы (табл. 2). Дополнительно исследовалась биоэлектрическая активность участка паравертебральных мышц на уровне ThVIII - ThIX справа, являющегося зоной Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря [169, 168].

Таблица 2. Схема регистрации биоэлектрической активности элементов миовисцерофасциальной системы у больных с патологией желчного пузыря

** Использован игольчатый концентрический электрод.
В местах неглубокого залегания крупных мышц (надключичная ямка, паховая связка и т.д.), применялись стандартные накожные биполярные электроды. Там же, где поверхностной регистрации препятствовала толстая жировая прослойка (круглая связка печени, срединная и боковые пупочные связки) или же исследовалась ЭМГ-активность отдельных, вплетённых в фиброзно-связочные структуры мышечных волокон (середина тела грудины), использовались толстые концентрические игольчатые электроды.
С целью унификации условий отведения ЭМГ у всех обследованных больных расположение электродов соответствовало определённым акупунктурным точкам, максимально совпадающим по локализации с изучаемыми висцерофасциальными структурами (табл. 2). Запись биоэлектрической активности проводилась во время механической стимуляции рукой исследователя правого подреберья.
Максимальная амплитуда ЭМГ регистрировалась в мышцах правой надключичной ямки, затем следовали квадратная мышца поясницы, пупартова связка и медиальная головка икроножной мышцы справа, а также круглая связка печени, срединная пупочная связка и правая боковая пупочная связки.

Таким образом, можно сделать вывод, что у больных с патологией печени и желчного пузыря наиболее важным анатомическим субстратом для распространения отдалённых висцеро-моторных влияний является печёночно-диафрагмально-лёгочно-бронхиально-плевральная ветвь висцерофасциальной системы, обеспечивающая связь правой подрёберной области с мышечно-сухожильными меридианами (миотатическими синкинезиями) ипсилатеральной верхней конечности (рис. 82, 108).
Второе по значимости место занимает печёночно-тазовая ветвь, включающая в себя печёночно-почечную связку, правую почку и правую подвздошно-поясничную мышцу (рис. 73).
Третье место принадлежит печёночно-пупочно-паховай ветви, состоящей из круглой связки печени, пупка, а также боковой пупочной и паховой связок справа. Эти ответвления соединяют правое подреберье и подложечную область с расположенными на медиальной поверхности ноги мышечно-сухожильными меридианами селезёнки-поджелудочной железы или желудка (рис. 63).
Следует добавить, что при стимуляции правого подреберья не было выявлено достоверного повышения тонуса в участке паравертебральных мышц, соответствующих зоне Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря (ThVIII - ThIX справа), что вопреки ожиданиям свидетельствует о весьма скромной роли сегментарных висцеро-вертебральных связей для данного случая.
По нашему мнению, проведенное исследование весьма убедительно доказывает роль миовисцерофасциальных связей в патогенезе несегментарных отраженных висцеро-соматических синдромов при патологии внутренних органов.
Таким образом, разветвленная сеть внутриполостных висцерофасциальных структур обеспечивает широкую иррадиацию возбуждения во все стороны от первичного очага. Здесь вполне уместна аналогия с расходящимися кругами от брошенного в воду камня. Именно этим объясняется полиморфность симптоматики при заболевании одного и того же органа у разных людей и даже у конкретного больного, но на разных стадиях болезни.

Рис. 89. Эмбриональные листки: I – эндодерма; II – мезодерма; III– эктодерма [197]

Представленная на рис. 82 схема ещё раз со всей очевидностью доказывает, что меридианы носят название одноименного внутреннего органа весьма условно. Вовлечение той или иной канальной системы в патологический процесс зависит как от силы раздражения, исходящего из первичного очага, так и от близости последнего к тому или иному мышечно-сухожильному меридиану. Например, при патологии печени боли обычно локализуются в эпигастральной области, но они могут распространяться и к пупартовой связке и к надключичной ямке, вовлекая связанные с этими анатомическими образованиями миотатические синкинезии.
Параллельное существование как сегментарных, так и иных связей между различными структурами организма человека и животных находит подтверждение и в эмбриогенезе [197, 52].
Производные наружного зародышевого листка (эктодермы) имеют, как правило, метамерное строение (рис. 89). К ним относятся спинной мозг, периферическая нервная система, кожный эпидермис и слизистые оболочки.
Средний зародышевый листок (мезодерма) представлен как первично сегментированными образованиями - сомитами, так и неметамерным участком - спланхнотомом. В дальнейшем из сомитов дифференцируется собственно кожа, скелетные мышцы и кости (дерматом, миотом, склеротом). Из спланхнотома же развивается особый, распространенный по всему телу зародыша, эмбриональный зачаток - мезенхима. В конечном итоге производны- ми мезенхимы оказываются волокнистая соединительная ткань, связки, сухожилия, фасции, то есть структуры, являющиеся анатомическими субстратами «внутренних ходов» человеческого тела.
Большинство висцеральных органов формируется из внутреннего зародышевого листка (эндодермы), которая метамеров не имеет.

Рис. 90. Объединение мышечно-сухожильных меридианов мочевого пузыря и тонкого кишечника (большой ян)

1. Камбаловидная мышца
2. Полуперепончатая мышца
3. Двуглавая мышца бедра
4. Крестцово-бугорная связка
5. Подвздошно-реберная мышца
6. Длиннейшая мышца
7. Трапециевидная мышца
8. Подостная мышца
9. Надостная мышца
10. Длинная головка трехглавой мышцы
11. Локтевой разгибатель кисти
12. Мышца, поднимающая лопатку
13. Затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы
14. Апоневроз головы
15. Лобное брюшко затылочно-лобной мышцы
16. Височная мышца
17. Круговая мышца глаза
18. Леватор верхней губы
19. Скуловые мышцы
20. Круговая мышца рта
21. Депрессор угла рта
22. Подкожная мышца шеи

8.3. Взаимосвязи между меридианами
В шестой главе мы уже рассматривали объединения ручных и ножных меридианов по принципу «три-ян» или «три-инь». В основе группировок данного типа лежит подобие, обусловленное использованием различными цепными миотатическими синкинезиями в качестве субстрата для распространения близких или идентичных скелетных мышц и мышечных групп. Это пример внешних межканальных контактов.
С другой стороны, взаимоотношения между меридианами могут осуществляться и с помощью системы внутренних висцерофасциальных связей. В этом случае количество заинтересованных наружных ходов канально-меридианальной системы, очевидно, будет зависеть как от локализации первичного очага, так и от силы исходящего из него раздражения. В традиционной китайской медицине такой тип объединения меридианов рассматривается в рамках принципа «верх-низ» и в представлении о восьми «чудесных меридианах» [224].

8.3.1. Объединение меридианов по принципу «верх-низ»
Принято выделять шесть объединений подобного вида. Руководствуясь схемой на рис. 82, проследим внутриполостные связи каждой из этих пар.
Объединение «тай-ян» (большой ян) осуществляет взаимодействие каналов тонкого кишечника и мочевого пузыря (рис. 90). Связующая их внутренняя ветвь берет начало в надключичной ямке, через плевральные связи (ligg. pleurotransversum, vertebropleurale et costopleurale) она последовательно распространяется на купол плевры, бронхолегочную систему, корень легких и lig. pulmonale, миновав диафрагму, следует по соединительнотканным структурам задней стенки брюшной полости к поясничным позвонкам, где контактирует с выпрямителем позвоночника.
Объединение «шау-ян» (средний ян) представлено каналами трех обогревателей и желчного пузыря (рис. 91). На уровне грудной клетки топография их висцерофасциальных связей аналогична предыдущему описанию. Далее внутренний ход следует по задней стенке брюшной полости, контактирует с почкой и поясничными позвонками и по большой поясничной мышце спускается в малый таз, где через тазовую диафрагму взаимодействует с поверхностно расположенной большой ягодичной мышцей.

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

Объединение «ян-минь» (малый ян) связывает меридиан толстого кишечника и желудка (рис. 92). Грудная порция его внутреннего хода типична и аналогична предыдущим объединениям. В брюшной полости он следует через диафрагмально-печеночныне связки, печень и lig. teres hepatis к пупку и далее – по lig. umbilicale laterale – к паховому каналу и пупартовой связке, где контактирует с ножной частью мышечно-сухожильного меридиана желудка.
В объединение «тай-инь» (большая инь) входят меридианы легких и селезенки-поджелудочной железы (рис. 93). Их внутренняя связь представляет собой усеченный вариант висцерофасциальных связей предыдущей канальной пары. Она начинается в подключичной ямке от ключичной порции большой грудной мышцы и заканчивается на уровне пупка, соответственно апоневрозу живота.

Рис. 91. Объединение мышечно-сухожильных меридианов желчного пузыря и трёх обогревателей (средний ян)

Объединение меридианов сердца и почек (рис. 94) носит название «шау-инь» (средняя инь). Грудная часть их висцерофасциальной связи начинается от межфасциальных сращений передней поверхности грудной клетки и далее ничем не отличается от уже приведенных описаний. В брюшной же полости возможны варианты внутреннего хода. В первом случае он следует через диафрагмально-печеночные связки, печень и lig. hepatorenale к правой почке; во втором - по задней стенке брюшной полости к поясничным позвонкам и почке (правой или левой). Независимо от варианта, посредством большой поясничной мышцы почки контактируют с диафрагмой таза. Последняя соотносится с мышечно-сухожильным меридианом почек через внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы.

Рис. 92. Объединение мышечно-сухожильных меридианов желудка и толстого кишечника (малый ян)

1. Длинный разгибатель пальцев (передняя большеберцовая мышца)
2. Наружная широкая мышца бедра
3. Средняя ягодичная мышца
4. Квадратная мышца поясницы
5. Многораздельные мышцы поясницы
6. Фасция голени и надкостница медиальной поверхности большеберцовой кости
7. Нежная мышца
8. Прямая мышца живота
9. Дельтовидная мышца
10. Латеральная головка трехглавой мышцы плеча
11. Латеральная межмышечная перегородка
12. Длинный лучевой разгибатель кисти
13. Большая грудная мышца
14. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца
15. Затылочное брюшко лобно-затылочной мышцы
16. Апоневроз головы
17. Лобное брюшко лобно-затылочной мышцы
18. Височная мышца
19. Круговая мышца глаза
20. Леватор верхней губы
21. Круговая мышца рта
22. Леватор крыла носа
23. Скуловые мышцы
24. Депрессор угла рта

Объединение «цзюе-инь» (малая инь) представлено меридианами перикарда и печени (рис. 95). Связующие их висцерофасциальные структуры берут начало от нижней части тела грудины и с помощью lig. sternopericardiatica взаимодействует с сердцем и перикардом, который, в свою очередь, через диафрагмально-перикардиальные связки и диафрагму взаимодействует с косыми мышцами живота.
Наличие внутренних связей между меридианами не исключает возможности внешних мышечно-мышечных межканальных взаимодействий, осуществляемых в рамках единой миотатической цепи. Однако, приводимые в традиционных источниках [315] описания клинических проявлений для каждого синдрома типа «верх-низ» позволяют сделать вывод, что роль первого (внутреннего) фактора более существенна; она возрастает в следующей последовательности: тай-ян, шау-ян, ян-минь, тай-инь, шау-инь, цзюе-инь.

8.3.2. Чудесные меридианы
Считается, что необычные или «чудесные» меридианы представляют собой резервный вид связей, которые включаются лишь в экстремальных случаях. В трактате Наньцзин [72] механизм их возникновения поясняется на примере системы оросительных каналов. Когда эти каналы переполняются после проливного дождя, вода начинает течь напролом, размывает дамбы и плотины, образует новые русла. Подобные взгляды вполне соотносимы с концепцией о миовисцерофасциальных связях внутренних органов.

Рис. 93. Объединение мышечно-сухожильных меридианов селезёнки-поджелудочной железы и лёгких (большая инь)

Как правило, чудесные меридианы группируют попарно, что нашло отражение в их порядковой нумерации (I-II, III-IV, V-VI, VII-VIII). Обычно одновременное воздействие на пару меридианов потенцирует лечебный эффект.

Мы позволим себе отступить от общепринятой традиции и сделаем попытку классифицировать рассматриваемые канальные системы, исходя из их внешнего подобия.

Рис. 94. Объединение мышечно-сухожильных меридианов почек и сердца (средняя инь)

Траектории наружных ходов II и III чудесных меридианов (ян-цзяо-май и ян-вэй-май) имеют много общего. В первом случае задействованы фрагменты каналов желудка, мочевого и желчного пузыря, толстого и тонкого кишечника. Второй случай отличается от предыдущего лишь тем, что вме- сто канала толстого кишечника используется меридиан трех обогревателей [224].
Согласно описаниям Nguyen Van Nghi [315], ян-цзяо-май и ян-вэй-май имеют тесные связи с каналом мочевого пузыря. В виде миотатических синкинезий оба этих сосуда представлены на рис. 96 и 97.

Рис. 95. Объединение мышечно-сухожильных меридианов печени и перикарда (малая инь)

Нетрудно предположить, что их внешнее сходство продиктовано общностью заинтересованных внутренних ходов. Топография висцерофасциальных связей для II и III чудесных меридианов представлена на рис. 98.
По литературным источникам [109], патологические проявления, характерные для ян-цзяо-май и ян-вэй-май, вполне сопоставимы. В обоих случаях можно выделить нарушения со стороны глаз (рябь в глазах); синдромы поражения головного мозга (бессонница, тупая головная боль, рвота, эпилепсия); признаки заболевания опорно-двигательного аппарата (боли в области поясницы, спазм мышц нижних конечностей). Для меридиана ян-вэй среди характерных симптомов дополнительно описывается озноб, высокая температура и дисфункция бронхолегочной системы, например в виде астмы.

Рис. 96. Объединение мышечно-сухожильных меридианов мочевого пузыря, желудка, толстого и тонкого кишечника (II чудесный меридиан)

Рис. 97. Объединение мышечно-сухожильных меридианов мочевого пузыря, желчного пузыря, тонкого кишечника, трёх частей туловища и желудка (III чудесный меридиан)

Рис. 98. Структурная схема висцерофасциальных связей II и III чудесных меридианов

Четвертый чудесный меридиан (дай-май) связан со всеми ножными каналами: желудка, селезенки-поджелудочной железы, мочевого пузыря, почек, желчного пузыря (ведущая связь) [109]. Нередко его именуют «поясным сосудом». Действительно, если вспомнить топографию всех мышечно-сухожильных меридианов, имеющих отношение к нижним конечностям (см. главу 6), то в области талии они будут проходить особенно близко друг к другу, образуя единое кольцо напряженных мышц в виде пояса (рис. 99).

Рис. 99. Объединение мышечно-сухожильных меридианов желчного пузыря, желудка, селезёнки-поджелудочной железы, мочевого пузыря и почек (IV чудесный меридиан)

Легко понять, что активация или угнетение названных миотатических синкинезий будет сопряжена с интеграцией висцерофасциальных структур, расположенных главным образом в брюшной полости и малом тазу.

На рис. 82 эти связи находятся под диафрагмой и соответствуют нижней части схемы.

Рис. 100. Структурная схема висцерофасциальных связей V и VIII чудесных меридианов

Клинические проявления при поражении дай-май полностью соответствуют заинтересованным внутренним органам и скелетным мышцам: распирание и вздутие живота, слабость в пояснице, атрофия мышц и расстройство моторики нижних конечностей, дисменорея [157, 315].
Наружные части V и VIII чудесных меридианов (жень-май и чжун-май) соответствуют переднемедиальным отделам туловища и шеи в промежутке от лобка до подбородка (жень-май) и от лобка до мечевидного отростка (чжун-май) [128]. Оба сосуда имеют тесную связь с меридианом почек [315]. Считается, что жень-май обладает собственными точками, лежащими на средней линии и называемыми иногда передне-срединным меридианом; чжун-май использует точки меридиана почек, расположенные парасагиттально. В виде миотатических синкинезий рассматриваемые канальные системы можно представить по рис. 118. Их анатомическими субстратами являются апоневроз и прямые мышцы живота, большие грудные и рудиментарные грудинные [128] мышцы, а также срединные мышцы шеи (грудинно-щитовидные, грудинно-подъязычные, щитовидно-подъязычные, щито-подъязычные, переднее брюшки двубрюшных мышц и т.д.)
Согласно имеющимся описаниям [109] внутренние ходы жень-май и чжун-май практически идентичны. Они соединяют почки с органами малого таза и далее проходят в грудной и брюшной полости параллельно вентро-медианной линии. Топография висцерофасциальных связей для данной пары сосудов представлена на рис. 100.
Клинические проявления при поражении жень-май и чжун-май вполне согласуются с заинтересованными висцерофасциальными структурами [104]. Это симптоматика со стороны мочевого пузыря и почек (гематурия, дизурические расстройства, энурез); прямой кишки (геморрой, дизентерия, поносы, метеоризм); гениталий (опухоли в матке, выкидыш, боли в области половых органов). Для жень-май дополнительно характерны проявления со стороны бронхо-легочно-трахео-гортанной ветви внутреннего хода (боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, опухание в глотке).
Траектории наружных ходов VI и VII чудесных меридианов (инь-цзяо-май и инь-вэй-май) почти идентичны. Различия состоят лишь в том, что VI чудесный сосуд распространяется на лицо, а VII - заканчивается на шее [128].
В первом случае задействованы фрагменты каналов почек, печени, селезенки-поджелудочной железы и переднего срединного меридиана; во втором - почек, печени и селезенки (три инь ног) [224, 109]. В виде миотатических синкинезий обе канальные системы изображены на рис. 101 и 102.
Согласно традиционным описаниям внутренний ход инь-цзяо-май начинается в надлобковой области - точка VС2 (цюй-чу – «изогнутая кость»), контактирует с органами малого таза и по внутренней поверхности брюшной и грудной стенки поднимается к точке Е12 (цюэ-пэнь – «разбитое корыто») [109]. На основании имеющихся данных нетрудно реконструировать топографию висцерофасциальных связей для VI и VII чудесных сосудов
(рис. 103).
Симптомы поражения инь-цзяо-май и инь-вэй-май характеризуются болями в пояснице и в области половых органов с иррадиацией в пах, а также маточными кровотечениями (почечно-тазовая ветвь единой висцерофасциальной системы по рис. 82 и 111); рвотой, болями в грудной клетке и в сердце, спазмами мышц нижних конечностей. Инь-цзяо-май дополнительно проявляется эпилепсией, сонливостью и болезнями глаз (гортанно-трахеальная ветвь единой висцерофасциальной системы по рис. 82 и 109).

Наружный ход первого чудесного меридиана (ду-май) проходит вдоль позвоночника (рис. 104) и имеет собственные точки (задне-срединный меридиан). Он тесно взаимодействует с мышечно-сухожильным меридианом мочевого пузыря, расположенным паравертебрально (рис. 57). Считается, что ду-май влияет практически на все органы, а описания его внутреннего хода сильно напоминают топографию висцерофасциальных структур передне-срединного сосуда (жень-май) [109].
Характеризуя данный меридиан, Nguyen Van Nghi [316] замечает, что нелегко увязать свойственные ему патологические симптомы с местоположением активных точек на его поверхности. Действительно, из рассмотренных нами висцеральных систем, пожалуй, лишь почки с помощью fascia retrorenalis и тонкий кишечник посредством radix mesenterii имеют надежные контакты с позвоночником. Только с помощью висцерофасциальных связей трудно объяснить наличие проекционной вертебральной симптоматики при патологии сердца, легких или желчного пузыря. Хотя данная глава посвящена преимущественно роли соединительнотканных структур в межорганном взаимодействии, не следует забывать о существовании вегетативно-сегментарных связей между внутренними органами и позвоночно-двигательными сегментами [169, 168, 226, 57, 21]. Именно они главным образом и лежат в основе такого феномена, как задне-срединный чудесный меридиан.
Симптомы поражения ду-май, как и следует ожидать из вышеприведенных рассуждений, складываются из болей в позвоночнике и напряжения паравертебральных мышц, соответственно проекционным связям с сегментами спинного мозга того или иного внутреннего органа [316, 157].

[Феникс Джонатанович ДонХуанЦзы]

Принципы и перспективы практического использования миотатических синкинезий

9.1. Методика пальпации мышечно-сухожильных меридианов
Согласно вышеприведённым данным (см. главу 6), мышечно-тонические реакции в виде цепных миотатических синкинезий скелетных мышц, повторяющих ход сухожильно-мышечных меридианов, можно встретить при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, а также при висцеросоматических отраженных реакциях, обусловленных патологией внутренних органов. Они присущи процессам, имеющим слабую или умеренную степень выраженности клинических проявлений, когда индуцируемое патогенным воздействием возбуждение в ЦНС ещё не распространилось за пределы сегментов спинного мозга. В противном случае реализуются иные, более обширные, закономерности напряжения мышц, интегрирующие верхние и нижние конечности по геми- и паратипу, или носящие диагонально-контрлатеральный характер [173, 174].
Таким образом, описанные цепные миотатические синкинезии можно назвать неспецифическими рефлекторно-мышечными синдромами спинального уровня. Действительно, как уже указывалось, их происхождение не связано с конкретной нозологией; например, одна и та же синкинезия может быть реализована при заболевании различных органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, а также при любой мышечно-скелетной патологии верхне-квадрантной зоны.

Рис. 105. Методика пальпации триггерной точки [230]

Заинтересованный мышечно-сухожильный меридиан обычно определяется пальпаторно в виде цепочки уплотненных мышц или их отдельных пучков. При этом крупные мышцы (икроножная, большая грудная, передняя зубчатая и т.п.) никогда не напрягаются полностью. Обычно в их толще удаётся выявить уплотнённый цилиндрический тяж, соответствующий мышечному пучку.
Диагностика проводится скользящей пальпацией поперечно направлению мышечных волокон. Пальпация облегчается, если исследуемую мышцу несколько растянуть, поскольку в заинтересованных волокнах порог вызывания миотатического рефлекса выше, чем в интактной мышечной ткани. Кожу над исследуемым участком можно смазать массажным маслом для снижения поверхностного трения.
В свою очередь в напряжённом мышечном пучке всегда можно выявить цепочку резко болезненных триггерных пунктов, нередко совпадаюющих по локализации с акупунктурными точками.

Рис. 106. Соотношение зоны основных клинических проявлений и периферического участка миотатической синкинезии.
А – эпицентр боли; Б, В, Г – триггерные точки, болезненность которых выявляется только при пальпации

Кинестетически ТТ определяется как гиперраздражимая область диаметром 1,5 - 3 мм, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от её границы (рис. 105). Механическое сдавление ТТ нередко способствует судорожному сокращению содержащего её мышечного волокна (локальный судорожный ответ) и часто вызывает несегментарные сосудистые, секреторные или пиломоторные вегетативные реакции. Иногда при выявлении ТТ больной реагирует болезненной гримасой или непроизвольным вздрагиванием («симптомом прыжка») [230, 180].
Спонтанная боль, характеризующая эпицентр патологических проявлений, может соответствовать любому участку миотатической синкинезии. Выявление же напряжения мышц и болезненности точек выше и ниже этого места нередко оказывается полной неожиданностью для пациента (рис. 106).

9.2. Методика пальпации внутриполостных миовисцерофасциальных структур
Исследование внутренних органов с помощью пальпации традиционно играет важную роль в клинической практике. Несколько поколений врачей воспитано на методике скользящей пальпации живота по В.П. Образцову (фото 18), усовершенствованной чуть позже Ф.О. Гаусманом в виде топографической скользящей глубокой пальпации [51]. Новые приемы пальпаторной диагностики разрабатываются и поныне (например, толчкообразная пальпация А.Ф.Томилова [229]).

Фото 18. Образцов Василий Парменович (1851 - 1921) – основоположник киевской терапевтической школы

Все перечисленные методы основаны на непосредственном прощупывании внутренних органов. Однако при отсутствии грубых морфологических изменений пальпация большинства тонкостенных образований, таких, как желудок, желчный пузырь, петли тонкого кишечника, аппендикс, мочевой пузырь, либо невозможна, либо весьма затруднительна. Непосредственное пальпаторное исследование органов грудной клетки в силу известных причин вообще неосуществимо.

Рис. 107. Диафрагмально-прикардиально-грудинная ветвь единой висцерофасциальной системы

Вместе с тем есть данные о том, что ноцицептивная иннервация внутренних органов связана главным образом с их соединительно-тканными образованиями (капсулами, брыжейками, связками и т.д.) [225]. Поэтому очевидно, что дисфункция висцеральных систем будет, прежде всего, проявляться болью или болезненностью не столько самих органов, сколько их фиброзных мембран, то есть висцерофасциальных структур. В этой связи Г.А. Иваничев [87] не отрицает возможность существования «интероцептивных» триггерных точек, а также ТТ соединительнотканного происхождения, локализующихся, например, в стенке кровеносного сосуда, бронха, кишки или брыжейки.
Все сказанное предопределяет клиническую целесообразность разработки методики пальпации анатомических субстратов «внутренних ходов» канально-меридианальной системы, основанной не столько на изучении их формы, положения или консистенции (что в ряде случаев невозможно), сколько на определении их болезненности.
Приёмы клинического тестирования отдельных внутриполостных связок весьма подробно описаны в руководстве по висцеральной мануальной терапии J.P. Barell [266], поэтому в настоящей работе мы попытались представить принципы исследования системы висцерофасциальных связей в целом (рис. 82), основываясь на пальпации доступных для этого участков и зон конвергенции (рис. 81).
Косвенное представление о состоянии грудино-перикардиальной связки (lig. sternoperi-cardiatica), перикарда, сердца и других органов средостения (рис. 107) можно получить, пальпируя тело грудины. В этом случае нередко удается выявить одну или несколько резко болезненных, расположенных по средней линии надкостничных ТТ, сливающихся иногда в единый тяж (фото 19).

Фото 19. Пальпация середины тела грудины с целью косвенного представления о состоянии грудино-перикардиальной связки

Рис. 108. Диафрагмально-плевральнолегочно-бронхиальная ветвь единой висцерофасциальной системы

Плеврально-легочно-бронхи-альная ветвь единой висцерофасциальной системы (рис. 108) исследуется путем пальпации над- и подключичных ямок, а также верхних отделов переднебоковой поверхности грудной клетки (фото 20). В надключичной ямке болезненными и напряженными оказываются лестничные мышцы. Сразу же ниже ключицы, на уровне второго ребра по сосковой линии, может быть выявлена типичная ТТ, соответствующая ключичной части большой грудной мышцы – точка Р1 (чжун-фу – «между наружным и внутренним»). В подмышечной области и вплоть до V-VI межреберий по среднеаксиллярной линии также возможно обнаружение триггерных точек, которые имеют мышечное происхождение (пучки передней зубчатой мышцы) или локализуются в надкостнице ребер.
Следует, однако, помнить, что описанные клинические феномены могут быть обусловлены не только дисфункцией внутренних органов, но и первичной патологией опорно-дви-гательного аппарата, например, шейным остеохондрозом.
При пальпации гортанно-трахе-альной ветви внутреннего хода (рис. 109) обращается внимание на болезненность яремной вырезки грудины (фото 21-а). Далее, между стернальными ножками обоих грудинно-ключично-сосцевидных мышц ощупываются боковые отделы проксимального отрезка трахеи. Осторожно, чтобы не вызвать удушья, исследуется надкостница перстневидного и щитовидного хрящей (фото 21-б). Это удобно делать следующим образом: первый и второй пальцы кисти располагаются на боковых поверхностях указанных хрящевых структур, пациент делает глотательные движения, что приводит к проскальзыванию гортани под пальцами.

Фото 20. Пальпация надклю-чичных ямок (а), подключичных ямок (б), верхних отделов переднебоковой поверхности грудной клетки (в)

Подъязычная кость пальпируется в складке между подбородком и шеей (фото 21-в). Мышцы диафрагмы рта удобно тестировать, смещая их латерально от средней линии и прижимая к основанию нижней челюсти. В них во множестве могут выявиться триггерные точки.
Учитывая, что гортанно-трахеальная ветвь связана с костями черепа, полезно изучить состояние стреловидного шва, брегмы (область пересечения венечного и стреловидного швов) и лямбды (область пересечения стреловидного и лямбдовидного швов), а также пропальпировать места выхода венозных выпускников (парасагиттально от задней трети стреловидного шва и позади сосцевидного отростка). Помимо болезненности, в области швов и выпускников можно обнаружить отечность мягких тканей (рис. 74).

Рис. 109. Гортанно-трахеальная ветвь единой висцерофасциальной системы

Пальпация связок печеночно-пупочно-паховой ветви (рис. 110), расположенных на внутренней поверхности передней брюшной стенки, производится в положении пациента лежа на спине с выпрямленными ногами, под головой не должно быть подушки. Эта поза способствует натяжению передней брюшной стенки. Круглая связка печени (lig. teres hepatis) исследуется в эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком по средней линии живота или чуть правее ее (рис. 22-а). Довольно редко удается пропальпировать связку в виде болезненного тяжа, обычно же в ее проекции выявляется одна-две ТТ с типичной локализацией в точке VC10 (ся-вань – «нижний уровень»). Исследование срединной пупочной связки (lig. umbilicale medium) проводится также по средней линии живота в промежутке от пупка до лобка (рис. 22-б). Типичные триггерные пункты (рис. 22-в) соответствуют акупунктурным точкам VC7 (инь-цзяо – «ускоритель инь»), VC5 (ши-мень – «доступ к спазму») и VC3 (чжун-чзи – «средняя точка возвышения»). Латеральные пупочные связки (lig. umbilicale laterale) исследуются в нижнебоковых отделах живота вдоль линии, соединяющей пупок с паховой областью (фото 22-г). Характерно локальное напряжение участка брюшной стенки, а также выявление проекционных ТТ, особенно в области паховой связки.

Фото 21. Пальпация яремной вырезки грудины (а), щитовидного и перстневидного хрящей (б), подъязычной кости (в)

Пальпацию глубинно расположенных висцерофасциальных структур брюшной полости полезно производить в положении пациента «в позе кучера»: больной сидит на невысоком табурете, его туловище кифозировано; врач располагается сзади [266]. Это положение облегчает проникновение рук исследователя через расслабленную брюшную стенку.

Рис. 110. Диафрагмально-печёночно-пупочно-паховая (тазовая) ветвь единой висцерофасциальной системы