Верхняя точка Эрба (Erb W., 1876-1886)
Названа автором надключичной. Она прощупывается на 2-3 см выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы. Автор объяснял болезненность в этом месте воздействием nervi nervorum плечевого сплетения соответственно корешкам Cs-Сб. При электрическом раздражении этой точки сокращаются дельтовидная, двуглавая, плечевая и плечелучевая мышцы. Поражение сплетения в этом месте приводит к атрофии и слабости перечисленных мышц — параличу Дюшена-Эрба. В мирное время этот паралич встречается сравнительно редко.
Если бы точка Эрба действительно была связана с процессом в верхнем первичном стволе плечевого сплетения, вслед за явлениями раздражения наступали бы симптомы выпадения, чего, как правило, не наблюдается. Следовательно, верхняя точка Эрба, хотя и проецируется на место расположения сплетения, в большинстве случаев болезненна не из-за его раздражения.
Палец врача, надавливая на точку Эрба, деформирует кожу, переднюю лестничную мышцу, в зависимости от индивидуальных особенностей расположения ее, с проходящим впереди диафрагмальным нервом, глубокую фасцию и длинные мышцы шеи. Кпереди от этой мышцы и позади глубокой фасции расположена симпатическая цепочка. Сдавливаются также сосуды с их преваскулярными симпатическими волокнами. И, наконец, при глубоком давлении палец ощущает плотное образование — поперечный отросток Сv или Cvi позвонков. Выходящий на этом уровне корешок защищен от давящего пальца передним бугорком отростка.
Таким образом, перечисленные выше образования и ткани, а не сами корешки болезненны при прощупывании данной точки. Связанные с этими корешками стволы сплетения, расположенные в зоне пальпации, — лишь одна из многих ощупываемых здесь структур. В единичных случаях отмечается отдача болей в подмышечную область или в верхний внутренний угол лопатки. Мы считаем, что точка Эрба — это практически «точка» болезненных лестничных мышц.
Надэрбовские точки
Название это нами дано потому, что зона прощупывания располагается выше той, которая была известна как точка Эрба. Исходя из изложенного выше анализа возникновения болей при давлении в точке Эрба, мы пришли к заключению, что подобные точки могут быть обнаружены при исследовании больных шейным остеохондрозом и в области поперечных отростков других шейных позвонков (1959).
Болезненность надэрбовских точек отмечается не только при шейном остеохондрозе, но и при других видах патологии в шейном отделе спинного мозга и позвоночника. Так, В.А.Федоровой (1959) обнаружена болезненность надэрбовских точек в острой стадии клещевого энцефалита. Среди наших 300 больных шейным остеохондрозом болезненность точек Эрба отмечена у 72% больных, надэрбовских — у 69%. У 185 наблюдалась одновременно болезненность как эрбовских, так и надэрбовских точек на стороне болевого синдрома, как правило, на уровне не одного, а нескольких поперечных отростков.
Ощупывание надэрбовских точек не представляет затруднений. Врач, стоя лицом к исследуемому, кладет палец руки на передне-боковую поверхность шеи больного латеральнее грудино-ключично-сосковой мышцы. Затем радиальный край пальца продвигается в медиальном направлении. Палец все глубже проникает между грудино-ключично-сосковой мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков, пока последние не начинают ощущаться подушечкой большого пальца. Тотчас ниже сосцевидного отростка палец исследующего при продвижении к надэрбовской точке встречает на своем пути ременную мышцу и анастомозы добавочного нерва с ветвями шейного сплетения.
При оценке болевых ощущений в момент ощупывания краниовертебральных зон, возможно, следует учесть и роль вторично формирующихся оболочечных спаек в связи с патологией шейных дисков — кольцо дуральной удавки по W.Haynes (1942). Кроме аутоиммунного асептико-воспалительного генеза имеет значение и описанный выше компрессионный механизм в связи с натяжением зубовидных связок (Иргер ИМ., 1972). Приближаясь к поперечным отросткам, палец деформирует места прикрепления передней лестничной мышцы, а также длинные мышцы шеи и головы. На уровне Сv-Cvi позвонков медиальнее прощупываемых точек на передне-боковой поверхности тел расположен верхний шейный симпатический узел. До него, как и до сосудистого пучка, палец не доходит. По мере того, как ощупывают указанные точки на более низких уровнях, палец оказывается все ближе к симпатической цепочке.
Боли, появляющиеся при давлении на верхнюю точку Эрба и надэрбовские точки, по характеру своему не являются невральгическими и обычно не иррадиируют по ходу определенного нерва.
Точка передней лестничной мышцы
Надэрбовские точки имеют отношение к местам начала верхних концов передней лестничной мышцы — к поперечным отросткам СIII-Civ позвонков. Нижним своим концом короткое сухожилие мышцы прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. При глубоком вдохе, когда I ребро поднимается, ощупывание нижнего края мышцы облегчается. Его нащупывают над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-сосковой мышцы (рис. 1).
Для этого врач отодвигает краем среднего или указательного пальца левой руки ключичную порцию грудино-ключично-сосковой мышцы внутрь. В целях ее расслабления голову предварительно наклоняют в больную сторону. Затем предлагают больному сделать глубокий вдох и, не выдыхая, повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент средний и указательный пальцы углубляют вниз и медиально, как бы охватывая мышцу. У некоторых субъектов ее выпуклость видна при этом и на глаз. В тех случаях, когда обе ножки грудино-ключично-сосковой мышцы расставлены очень широко, нижний конец передней лестничной мышцы может быть прощупан и между ними.
При пальпации следует учитывать болезненность, а также толщину и консистенцию мышцы. Верхне-внутренняя лопаточная точка (Рудницкий Н.М., 1922; Michele A. etai, 1950, 1968; Заславский Е.С., 1976; Марков О.Н., 1999). Прощупывается в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, к ее верхне-внутреннему углу.
Данная зона характеризуется значительной автономностью. Здесь верхняя порция мышцы от средней порции отделена мощным фиброзным листком. Эта порция кровоснабжается здесь, в месте кустиковидного ветвления поперечной артерии шеи самой крупной ветвью для верхней порции мышцы. Кровоснабжение почти автономное — часто нет ветвей для коллатерального кровообращения (Попелянский Я.Ю., Марков О.Н., 2000). Эта болевая зона защищена со стороны спины углом лопатки, сверху — мышцами, поднимающими лопатку. Спереди при напряжении трапециевидной мышцы ее волокна закрывают место кустиковидного ветвления.
Для пальпации данной точки врач просит поместить кисть больной стороны на противоположное надплечье (лопатка поднимается). Врач давит на локоть согнутой руки больного снизу вверх, он большим пальцем другой руки давит на верхний угол лопатки. Другой рукой можно обхватить лопатку сзади. Так прощупывается и задняя лестничная мышца. Отраженные боли при пальпации точки отмечаются в лопаточно-плечевой зоне. В целях провоцирования этих болей пациенту предлагают заложить кисть больной стороны в позе напряженной пронации за поясницу.
Точка клювовидного отростка
Болезненность в области углубления под латеральным краем ключицы в нижней точке Эрба связывали с раздражением плечевого сплетения. Однако мы обратили внимание на то, что опытные невропатологи поликлиник ощупывают эту точку не в названной ямке, а латеральнее, ближе к плечевому суставу и клюво-ключично-реберной фасции, представляющей собою редуцированную мышцу. При проверке расположения болезненной точки у больных и при определении соответствующих ориентиров на трупах пришли к заключению, что она соответствует области клювовидного отростка лопатки. Болезненность этой точки особенно часто отмечается у больных с плечелопаточным периартрозом.
Для прощупывания точки клювовидного отростка следует встать лицом к больному и положить свою ладонь на область его плечевого сустава, охватываемого снаружи четырьмя последними пальцами. Далее мякоть первого пальца врача скользит вверх и кнаружи по области головки плеча исследуемого, пока не натолкнется на костное сопротивление клювовидного отростка. К клювовидному отростку прикрепляются сухожилия короткой головки двуглавой, малой грудной и клювовидноплечевой мышц. Для прощупывания последней в передне-медиальных отделах верхней трети плеча больной должен согнуть руку в локте, чтобы выключить напряжение двуглавой мышцы, слегка супинировать кисть, чтобы ротировать плечо кнаружи. В этих условиях мышца напрягается при попытке сопротивления подниманию плеча. Болезненность точки клювовидного отростка обнаружена нами у 46% больных шейным остеохондрозом.
Область гребня лопатки
При интенсивном давлении на гребень лопатки или при поколачивании по ней мы у 12% больных шейным остеохондрозом обнаруживали болезненность. Этот симптом чаще отмечался у лиц с синдромами передней лестничной мышцы, лопаточно-реберного и плече-лопаточного периартроза.
Реберно-лестничная точка (Wartenberg R., 1954, 1961)
Прощупывается тотчас ниже ключицы в месте прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру. Мы полагаем, что в реализации боли, иррадиирующей иногда отсюда вниз по передней грудной стенке, может участвовать и симпатическое сплетение a. thoracicae internae. Точка прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы к грудине и ключице («френикус-феномен» Мюсси). Болезненность определяется между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы, особенно при пальпации этой области, когда врач совершает пальцем боковые движения.
Известно, что болезненность данной точки связывали с раздражением чувствительных элементов диафрагмального нерва, принимающего участие в иннервации легких, плевры, желчного пузыря и некоторых других внутренних органов. Интересно, что к раздражению диафрагмального нерва относят и другие болевые точки: край грудины в первом-втором межреберьях; точки, соответствующие месту прикрепления диафрагмы к грудной клетке; остистые отростки шейных позвонков; точку между мечевидным отростком и реберной дугой; пара-вертебральные точки на уровне места пересечения XI ребра и парастернальной линии (Меерович Ф.И., 1927).
Естественно, что в этих областях мы не можем пальпировать диафрагмальный нерв. Френикус-феномен обнаруживается при поражении желчного пузыря и других органов брюшной и грудной полости (Шершевский М.М., 1890; Neuman А., 1920; Георгиевский К.Н., 1926; Березкин O.K., 1927, 1929 и др.), особенно расположенных справа. Соответствующие связи с солнечным сплетением детально изучены Е.А.Дыскиным (1953). Но при этом их выявление, как показали наши наблюдения (1961) и исследования наших сотрудников Е.С.Заславского и Р.Л.Зайцевой (1969), происходит чаще и легче при сочетании висцерального заболевания с шейным остеохондрозом. При этом у больных обнаруживают и другие описанные выше болевые точки нейроостеофиброза. Не следует поэтому связывать верхнюю точку Мюсси исключительно с диафрагмальным нервом, как было принято в прошлом (Каминский Я., 1928; Брусиловский Е.С., 1958).
Стернальный триггерный пункт (рис. 2)
описан J.Travell (1952) как образец «миофасциальной боли». Пальпаторную констатацию дистрофических изменений грудино-ключично-сосковой мышцы при заболеваниях легких и плевры приводят О.Глезер и В.Далихо (1965). Что болезненность относится, видимо, к мышце, а не к диафрагмальному нерву, было показано Е.С.Заславским (1969) путем послойного препарирования на 10 трупах.
Оказалось, что в нижних отделах шеи нерв реконструируется позади ключичной части грудино-ключично-сосковой мышцы или, значительно реже, по ее внутреннему краю. Он покидает шею между подключичной артерией и веной, не прилегает к какому-либо плотному образованию и недоступен пальпации. Гистологические исследования мест прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы у 10 трупов показали, что после 30 лет здесь выявляются очаговые дистрофические изменения. Наблюдается менее компактное расположение волокон, в сухожильных пучках появляются участки неравномерного окрашивания волокон, гомогенизации. После 40 лет дистрофические изменения волокон нарастают. Рыхлое расположение последних придает некоторым пучкам вид «расчесанных». Отложения липидов, будучи вначале очаговыми, с возрастом увеличиваются. Становятся все более выраженными обызвествления сухожилий грудино-ключично-сосковой мышцы в местах прикрепления их к кости.
Таким образом, верхняя точка Мюсси не является «точкой диафрагмального нерва». Она обнаруживается у больных с патологией органов грудной и брюшной полости, являясь одним из симптомов френикус-феномена или, чаще, неврологических нарушений в более широкой зоне — верхнеквадрантного отраженного синдрома. Особенно часто она обнаруживается при сочетании висцеральной и цервикальной патологии.
Точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу (Попелянский Я.Ю., I960)
Прощупывается на границе верхней и средней третей плеча, по наружной его поверхности, где между двуглавой и трехглавой мышцами расположена область прикрепления дельтовидной мышцы. Эта область оказалась болезненной у 21% больных с синдромами шейного остеохондроза.
Область наружного надмыщелка плеча
Проксимальнее наружного надмыщелка плеча начинается плечелучевая мышца, или длинный супинатор. Массивное брюшко этой мышцы хорошо выделяется на наружной стороне предплечья. Боль в этой области у некоторых больных возникает при прощупывании, а также в случае, если врач оказывает сопротивление супинации или сгибанию предплечья больного. Область прикрепления плечелучевой мышцы к наружному надмыщелку плеча у наблюдавшихся нами больных шейным остеохондрозом оказалась болезненной в 39%, нередко у тех же пациентов, у которых было болезненно место прикрепления дельтовидной мышцы.
Сухожильно-апоневротическое растяжение двуглавой мышцы плеча (Котенка Б.В., Ланшаков В.А., 1987)
Болезненность и припухлость находили чаще всего у больных с переломом луча в типичном месте и связывали с перенапряжением двуглавой мышцы. У некоторых больных отмечается болезненность мест прикрепления мышц к внутреннему надмыщелку плеча, шиловидному отростку луча. Значимость и частота выявления указанных болевых точек подтверждается тем обстоятельством, что болезненность области сосудисто-нервного пучка на плече была обнаружена только в 18% случаев.
Я.Ю.Попелянский, "Ортопедическая неврология (вертеброневрология)"
Линейный вид
