https://www.mediasphera.ru/issues/kl...28492020051691
Инсектная аллергия
Нежалящие насекомые
Практикующие врачи чаще всего сталкиваются с развитием аллергических реакций на кровососущих насекомых, которые широко и повсеместно распространены, а контакты с ними непредсказуемы. В клинической практике преобладают не системные, а местные аллергические реакции [4, 16].
Местные реакции на укусы насекомых могут развиваться по немедленному типу с формированием эритемы и волдыря, могут быть отсрочены с формированием зудящей эритемой и папулами, образующимися через 12–24 ч и продолжающимися от нескольких дней до нескольких недель, или протекать по сочетанному типу. Встречаются и большие локальные реакции, протекающие по II и III типу гиперчувствительности, сопровождаются образованием пузырей или реакциями типа Артюса [2].
Формирование местных реакций при повторяющихся укусах нежалящих насекомых проходит 5 стадий, что определяет тип местных реакций. Первая стадия — нет реакции, период индукции гиперчувствительности; вторая стадия — зудящие папулы появляются примерно через 24 ч от укуса, длится в течение нескольких дней (замедленная папулезная реакция); третья стадия — развитие немедленной волдырной реакции, длящейся в пределах 24 ч с последующей замедленной папулезной реакцией; четвертая стадия — развитие только немедленной волдырной реакции, длящейся в пределах 24 ч, пятая стадия — нет реакции, развитие толерантности. Преимущественное проявление типа реакции и степень тяжести в значительной мере зависит от реактивности пациента [4].
Комары. Обычно на месте комариного укуса отмечается появление зудящей, иногда болезненной области гиперемии. В случае местной аллергической реакции на укус комара развивается выраженная волдырная и/или папулезная реакция в месте укуса диаметром от 2 до 10 см, иногда с формированием выраженного отека. В зависимости от локализации комариного укуса отечность может охватывать всю периорбитальную область, большую часть лица или конечность «от сустава до сустава». Зуд кожи вызывает расчесы с возможным присоединением вторичной инфекции [2, 16]. В некоторых случаях формируется поствоспалительная диспигментация, разрешающаяся в течение длительного времени (иногда до нескольких месяцев), а также ограниченные гематомы [3]. Возможно формирование естественно приобретенной десенсибилизации к слюне комаров, которая чаще происходит в большинстве случаев в детстве и подростковом возрасте, занимая годы, а может и не произойти, тогда клинические проявления ИА на укусы комаров сохраняются на всю жизнь [2].
Тем не менее в определенных ситуациях укусы комаров могут формировать тяжелую местную буллезную или некротическую реакцию с исходом в рубцевание, иногда сопровождающуюся лихорадкой и регионарной лимфоаденопатией. В таких случаях в основе могут лежать наличие редких лимфопролиферативных расстройств натуральных киллеров (NK-клеток), аномалий в эозинофилах и/или ассоциации с вирусом Эпштейна—Барр. Гиперергическая реакция кожи на укусы комаров также наблюдается при синдроме Макла—Уэллса. Клиницистам следует тщательно оценивать пациентов с подобными реакциями на укусы комаров на предмет возможного развития лимфопролиферативного статуса или гематологических злокачественных заболеваний [41].
Еще одной гиперергической выраженной местной реакцией на укусы комаров является синдром Скитера — вызванная аллергенами слюны комара большая местная воспалительная реакция, клинически напоминающая рожистое воспаление. В течение нескольких минут на месте укуса появляются гиперемия, зуд, отек, затем через 2–6 ч формируются зудящие папулы, экхимотические, пузырьковые и буллезные реакции, сохраняющиеся в течение нескольких дней или недель, иногда сопровождается системными симптомами, такими как лихорадка и рвота [25].
Мошки. Механизмы реакций на укусы мошек продолжают изучаться и могут проявляться как IgE-опосредованная (отеки, уртикарии) или как предположительно реакция замедленного типа с папулами, язвами или буллами, сохраняющимися в течение нескольких недель [42]. Клиника представлена в виде трех основных видов кожных симптомов [4]:
1) острая эритематозная реакция, напоминающая рожистое воспаление, но без повышения температуры тела и увеличения регионарных лимфатических узлов;
2) везикулярно-буллезная сыпь;
3) некротическое поражение с исходом в рубцевание.
При местных реакциях могут отмечаться и общие симптомы в виде головной боли, тошноты, озноба, слабости, сухости во рту, бессонницы, наблюдаемые у трети больных с местными реакциями. Реакция, напоминающая рожистое воспаление, особенно сопровождаемая субфебрилитетом, нередко служит ошибочным поводом для назначения антибиотикотерапии [3, 4].
Папулезная крапивница является распространенной реакцией гиперчувствительности на укусы мошек и комаров, однако описана и при контакте с такими насекомыми, как клещи, пауки, блохи, клопы, мухи и даже гусеницы. В основе лежит гиперчувствительность по смешанному типу (немедленному и замедленному) на аллергены слюны или контактные белки. Такой тип аллергической реакции характерен для детей в возрасте от 2 до 10 лет, но встречается и у взрослых. Классическое проявление папулезной крапивницы включает рецидивирующие зудящие папулы или везикулы с развитием локального отека различной степени. Изначально на месте укуса может появиться волдырь размером от 0,5 до 1 см, который в дальнейшем развивается в постоянно зудящую папулу. Новые высыпания появляются спонтанно, сопровождающее их ощущение зуда реактивирует более старые элементы, приводя к хроническому течению заболевания, длящемуся от нескольких месяцев до нескольких лет. Исходами папулезной крапивницы в некоторых случаях могут быть гипо- или гиперхромные остаточные пигментации кожи с интенсивным зудом, вторичное инфицирование и рубцевание [43, 44].
Слепни и крупные мухи (например, оленьи мухи) вызывают отсроченные (спустя несколько дней) реакции в виде зудящих папул, волдырей, иногда болезненных узлов, или распространенной папулезной сыпи, сохраняющиеся от нескольких недель до нескольких месяцев [17].
Постельный клоп (Cimex lectularius) является эктопаразитом человека, его укусы множественные, линейные по конфигурации, встречаются в любых участках тела, включая лицо. В литературе ряд из трех укусов клопов образно описан как «завтрак, обед, ужин» [45]. Укусы клопов обычно вызывают местные и редко — системные аллергические реакции, в том числе и опасные для жизни больного. Симптомы местной немедленной аллергической реакции в виде папулы, волдыря, реже — пузыря развиваются через 10–40 мин после укуса. Через несколько часов возможно усиление выраженности плотного обширного отека, зуда, гиперемии. Как и в случаях с другими кровососущими насекомыми, описана спонтанная десенсибилизация к укусам клопов [3, 4, 42].
После укусов вшей появляется зудящая папула с геморрагией в центре. Характерен выраженный, преимущественно ночной зуд, который приводит к экскориациям и импетигинизации [2].
К внутрижилищным насекомым следует отнести блох, укусы которых групповые и отмечаются в области как «открытых» участков тела (чаще нижних конечностей), так и «закрытых» при попадании насекомого под одежду. Реакции на укусы блохами характеризуются возникновением преимущественно папулезных и везикулезных элементов, появляющихся на коже через 5–30 мин после укуса. Так, укусы кошачьих блох вызывают у человека кожные реакции — уртикарные немедленные и папулезные замедленные. Часто оба ответа сочетаются, давая картину папулезно-уртикарной сыпи. В некоторых случаях элементы сохраняются до нескольких месяцев, протекая по типу папулезной крапивницы. Своевременная санация помещения и животных является необходимой в случае возникновения гиперергической реакции у больных ИА при укусах блохами [2, 4, 43, 44].
Системные реакции на укусы нежалящих насекомых, включая анафилаксию, описаны в литературе на укусы слепней (Tabanus spp.) [46], комаров [47], целующихся клопов (Triatoma protracta) [28, 48].
Диагностика ИА
Как и при всех формах аллергии, история болезни является ключом к диагностике аллергии на укусы перепончатокрылых насекомых. Особенно важна история болезни пациента для выявления возможной причины при укусах нежалящих насекомых, так как другие диагностические опции (кожное тестирование или серологические методы) пока ограничены или малоинформативны из-за возможности широкого круга перекрестных реакций между аллергенами различных видов кровососущих насекомых. Пациентам, имеющим только большие локальные реакции на ужаления и укусы насекомых, дальнейшие диагностические тесты обычно не рекомендуются [14, 16, 49].
Пациенты, перенесшие системные реакции на ужаления перепончатокрылыми насекомыми, должны быть обязательно направлены к врачу аллергологу-иммунологу и обследованы для выявления причинно-значимого насекомого, так как они являются кандидатами для проведения аллергенспецифической иммунотерапии с ядами перепончатокрылых. В этом случае диагностические тесты включают кожные пробы и/или обнаружение аллергенспецифических сывороточных IgE к ядам. Врачам следует также учитывать, что повышенные уровни сывороточного IgE к ядам перепончатокрылых у пациентов с нормальными или большими местными реакциями в анамнезе не являются прогностическими для будущего развития системных реакций [14, 50].
Согласно ряду исследований последних лет, повышенный исходный уровень триптазы в сыворотке крови может быть связан с тяжелыми, иногда IgE-отрицательными, системными реакциями при кожном или системном мастоцитозе. Однако в настоящее время вопрос ценности и обязательной необходимости измерения базальной триптазы в сыворотке крови пациентам с системными аллергическими реакциями на жалящих насекомых остается открытым [12, 14].
P.S. Антигистаминные + гидрокартизоновая мазь. При лихорадке -жаропонижающее, много пить
© Freepik
Линейный вид
